Manchas oscuras
Autores: Dres Alvaro Rico Morales, Isabel Dolz Güerri, Josep M Casanova Seuma; Sra Blanca Toresana, farmacéutica
Etiología
-En la mayoría de ocasiones están causados por la exposición solar crónica, y aparecen preferentemente en la cara y el dorso de las manos de individuos de edad avanzada, aunque también se presentan en la espalda de personas de edad media como consecuencia de quemaduras agudas durante la infancia y la adolescencia (léntigos post-quemadura).
Clínica
-Consisten en manchas marrones, por lo general múltiples, de diferente tamaño y de coloración variable entre amarillo tostado y marrón oscuro, que aparecen preferentemente en la cara y el dorso de las manos, en pacientes de piel clara y edad avanzada. Los léntigos post-quemadura se presentan en la parte superior de la espalda en pacientes de edad media.
Tratamiento
-Consiste en peelings superficiales como el ácido retinoico a concentraciones crecientes, entre el 0.025% y el 1%, combinado con una crema despigmentadora de hidroquinona. Con esta combinación se obtienen resultados moderados después de meses de aplicación. Se debe advertir que el ácido retinoico es fototóxico, por lo que debe evitarse en verano, y que la fórmula puede ser irritante.
-Alternativamente se pueden aplicar peelings medios como el ácido tricloroacético al 35%. Se aplica en la consulta pero puede producir una quemadura química.
-El tratamiento con crioterapia o el láser son más efectivos, aunque pueden dejar hiperpigmentación post-inflamatoria, especialmente en pacientes con fototipos altos.
-Con efecto preventivo se debe recomendar evitar el sol y utilizar fotoprotectores con FPS 50+.
Frecuencia
+++++
-Muy alta
Comentarios del farmacéutico
-Los léntigos solares son uno de los principales signos de daño solar y fotoenvejecimiento.
-Para evitar su progresión son fundamentales las conductas de fotoevitación (evitar el sol del mediodía, entre las 11 y las 17 horas) y fotoprotección, con el uso de un fotoprotector eficaz con FPS 50+, administrado en cantidad suficiente y renovando su aplicación a lo largo del día.
-En la rutina cosmética indicaremos por la mañana, tras la limpieza habitual, usar productos antioxidantes (vitamina C o E), con el fin de reducir el estrés oxidativo, y aplicar una hidratante para mantener la función barrera. Posteriormente aplicaremos el fotoprotector con FPS 50+.
-Por la noche, tras la limpieza habitual, aplicaremos el tratamiento con despigmentantes activos. La combinación de hidroquinona con peelings como el ácido retinoico es la fórmula más usada y potente aunque puede causar irritación, lo que debe advertirse al paciente. De forma alternativa se pueden indicar otros peelings químicos como el ácido glicólico, el ácido salicílico o el ácido kójico.
-Tras meses de aplicación se consiguen resultados moderados.
Etiología
-Está causado por el sol u otras fuentes de irradiación ultravioleta (cabinas de bronceado) y se produce con mayor frecuencia en mujeres con fototipos altos (III-VI) a partir de los 25-30 años, embarazadas o que toman anovulatorios. Suelen remitir a partir de los 50 años.
Clínica
-Consiste en unas manchas oscuras, de color marrón, bien delimitadas y de bordes geográficos, que aparecen de forma simétrica en las áreas fotoexpuestas de la cara: mejillas, frente, dorso nasal y labio superior.
-Se trata de una condición benigna pero que produce un gran distrés psicológico, especialmente entre pacientes con fototipos oscuros.
-Se debe diferenciar de la melanosis de Rielh, una dermatitis de fotocontacto facial, de tipo crónico, producida por perfumes y cosméticos y que tiene un tinte más grisáceo, y de los léntigos solares, por lo general de menor tamaño, de distribución asimétrica y que aparecen generalmente en pacientes mayores de 50 años.
Tratamiento
-Para su manejo es imprescindible la fotoevitación y la fotoprotección con sombreros de ala ancha y el uso continuado de fotoprotectores de amplio espectro (UVB y UVA) de tipo físico.
-El mejor despigmentante sigue siendo la hidroquinona. Su acción mejora con la aplicación de un queratolítico como el ácido retinoico, aunque se debe utilizar con cuidado ya que es irritante, lo que debe advertirse al paciente. También puede combinarse con otras sustancias que causan peeling, como el ácido kójico o el glicólico, mejor tolerados.
-Es importante advertir al paciente que la resolución de las manchas puede tardar varios meses. que los peelings pueden ser irritantes, que el cloasma es una dermatosis relativamente resistente a las diferentes terapias y que con frecuencia recidiva al suspender el tratamiento.
Frecuencia
++++
-Alta. Más habitual en mujeres con fototipos altos en edad fértil (III-VI).
Comentarios del farmacéutico
-El cloasma o melasma se caracteriza por manchas oscuras de bordes irregulares que aparecen de forma simétrica en las mejillas, la frente y el labio superior.
-Está causado por el sol e incide en mujeres durante la fase hormonal más activa (embarazo, tratamiento anticonceptivo) y con fototipos altos (III a V).
-En su manejo son fundamentales las conductas de fotoevitación (evitar el sol entre las 11 y las 17 horas, especialmente los meses de mayor insolación) y fotoprotección, mediante el uso de fotoprotectores con FPS 50+ y el uso de sombreros o pamelas de ala ancha.
-En espera de la visita médica, se pueden recomendar cremas despigmentantes a base de hidroquinona y/o ácido retinoico o cosmecéuticos.
-Como despigmentantes se utiliza la hidroquinona al 3-5%, que se combinan con peelings como el ácido retinoico al 0.025-0.05%. Esta es la combinación más efectiva y se inicia a concentraciones bajas que se incrementan según la tolerancia hasta alcanzar los resultados esperados. La fórmula puede ser irritante, lo que debe advertirse al paciente.
-Alternativamente pueden utilizarse peelings más suaves como el ácido glicólico o el ácido kójico.
-El cloasma es bastante rebelde al tratamiento. Se tarda meses en alcanzar el efecto deseado. Es también fundamental evitar el sol ya que suele volver a aparecer en sucesivos veranos.
Etiología
-Infección de la piel por el hongo Pityrosporum ovale (género Malasezzia) que forma parte del microbiota comensal de la piel.
Clínica
-Se manifiesta en forma de manchas oscuras, parduzcas o eritematosas, bien definidas y ligeramente descamativas, sobre la piel del tronco y de los brazos.
Tratamiento
-Puede tratarse con un champú antifúngico (sulfuro de selenio, piritiona de zinc, cetoconazol u otro imidazólico, ciclopirox), mediante ducha diaria dejándola actuar sobre la piel 3-5 minutos, y/o una loción antifúngica (con un imidazólico o ciclopirox) por la noche, aplicados durante 15 días.
-Las recidivas son frecuentes.
Frecuencia
+++
-Media. Más habitual en pacientes de piel clara
Comentarios del farmacéutico
-Es la micosis superficial más frecuente.
-En pacientes de piel clara suele causar manchas oscuras de 0,5-1 cm en el pecho o la espalda, mientras produce manchas blancas en pacientes de piel morena. Por confluencia, se producen manchas de mayor tamaño.
-El tratamiento consiste en ducha diaria con un champú antifúngico (sulfuro de selenio, piritiona de zinc, cetoconazol u otro imidazólico, ciclopirox), dejándolo actuar sobre la piel 3-5 minutos, y/o una loción antifúngica (con un imidazólico o ciclopirox) por la noche, aplicados durante 15 días. El champú debe extenderse por todo el tronco anterior y posterior y alcanzar los brazos y los muslos.
-Las recidivas son frecuentes. Para reducir el riesgo de reinfección es recomendable mantener la piel limpia y seca, y controlar el sudor y el sebo para no favorecer un microambiente propenso para el crecimiento del hongo.
-Una vez curada, pueden quedar manchas blancas residuales. El hongo ha bloqueado la síntesis de melanina. Necesitaremos baños de sol para recuperar un tono homogéneo.
Etiología
-Se produce por un aumento en la producción de melanina por los melanocitos, causada por una dermatosis inflamatoria (picaduras de mosquito, dermatitis de contacto, psoriasis, acné, dermatitis atópica) o infecciosa (dermatofitosis, impétigo, exantemas virales). En estos casos la melanina se acumula en la epidermis (hipermelanosis marrón). També cursan con hiperpigmentación residual las dermatitis de interfase como el liquen plano y el lupus eritematoso, en las que la melanina se dispersa por la dermis alta, debido a la fragmentación de los melanocitos por el efecto de las células inmunes que atacan la capa basal. La melanina es engullida por los macrófagos, lo que deja un tatuaje de color gris azulado o gris pizarra (hipermelanosis dérmica).
-La hiperpigmentación también se puede producir por agresiones exógenas como los ácidos fuertes o los cáusticos, quemaduras y por procedimientos dermatológicos como la crioterapia, la cirugía, el láser o la acupuntura.
Clínica
-Se manifiesta como manchas hiperpigmentadas (marrón o gris pizarra) que quedan al curar algunas dermatosis como la psoriasis, los eczemas, el liquen plano o el lupus eritematoso en la zona donde se produjo la dermatosis. También aparecen después de curar una quemadura o un procedimiento dermatológico como una cirugía o una crioterapia.
-Son especialmente propensos los pacientes de fototipos altos (III-VI), en los que las manchas son más evidentes y preocupantes.
Tratamiento
-Podemos recomendar un peeling superficial como el ácido retinoico combinado con una crema despigmentadora como la hidroquinona, aunque su efectividad es menor que en el resto de dermatosis que cursan con hiperpigmentación, especialmente en las hiperpigmentaciones dérmicas.
-Es importante comentar al paciente que la resolución de las manchas puede durar semanas o varios meses.
Frecuencia
++
-Media-baja
Comentarios del farmacéutico
-El objetivo principal es eliminar la causa que ocasiona las lesiones.
-Es igualmente fundamental la fotoprotección con un fotoprotector de amplio espectro.
-En espera de la visita médica podemos recomendar la aplicación de un cosmecéutico con efecto peeling superficial como el ácido kójico, el ácido salicílico o el ácido glicólico combinado con una crema despigmentadora como la hidroquinona.
-Por la noche, tras la limpieza habitual, usaremos productos con ingredientes cosméticos despigmentantes como la hidroquinona y peelings como los retinoides o los alfa-hidroxiácidos.
-Por la mañana, tras la limpieza, aplicaremos un fotoprotector de amplio espectro 50+.
Etiología
-Es un melanoma in situ que aparece como resultado de varias mutaciones en los genes NRAS, BRAF no-V600E o NF1 de los melanocitos, inducidas por la radiación ultravioleta. Según la última clasificación de la OMS está asociado a un alto grado de daño solar acumulado.
Clínica
-Se manifiesta como una mancha negra de crecimiento lento (meses o años) en superficie, de bordes geográficos y superficie lisa y brillante. También puede presentarse como una mancha policroma con diversas tonalidades de marrón, desde marrón claro a marrón oscuro, casi negro.
-Es una forma de melanoma in situ que aparece en áreas con un alto grado de radiación solar acumulada.
-Se localiza habitualmente en la cara y en el cuero cabelludo calvo, zonas en las que puede coexistir con otros léntigos solares sobre los que destaca (signo del “patito feo”).
Tratamiento
-Si se sospecha lentigo maligno, debemos recomendar fotoprotección/fotoevitación y derivar el paciente al dermatólogo sin demora.
Frecuencia
++
Media-baja. Representa menos del 10% de los melanomas, aunque es la forma de melanoma in situ más frecuente.
Comentarios del farmacéutico
-El léntigo maligno es una forma de melanoma in situ y está causado por la exposición crónica al sol, ya sea por motivos laborales (agricultores, marineros, albañiles) o de ocio (deporte al aire libre, baños de sol recreacionales).
-Con el fin de evitar al máximo la aparición de daño solar y lesiones premalignas (queratosis actínicas) y malignas, se recomienda extremar la fotoprotección desde la edad infantil con fotoprotectores con FPS 50+, aplicados en cantidad suficiente y renovándolos a lo largo del día.
-El papel del farmacéutico es fundamental en la identificación de las diversas formas de melanoma en estadios iniciales aplicando la regla del ABCDE, que puede ayudan a distinguir entre un nevus (lunar) normal y un melanoma:
A (asimetría), cuando la mitad del lunar no es igual que la otra mitad.
B (bordes), bordes irregulares, desiguales, borrosos o dentados.
C (color), son sugestivos de melanoma las zonas rojizas, hipocrómicas y azuladas sobre un lumar de color negro o cuando la lesión es completamente negra o negro-azulada.
D (diámetro), cuando el lunar mida 6 mm o aumente de tamaño.
E (evolución), si el lunar sufre cambios en cuanto al tamaño o la forma.
-Cualquier persona con un lunar que cumpla 2 de estos criterios es preferible que sea valorada por el médico.
-De todos modos, los melanomas en las fases iniciales, pueden no cumplir estos criterios, por lo que es preferible derivar cualquier lesión melanocítica que haya sufrido cambios en tamaño o color en las últimas semanas o meses o que produzca molestias (picor o dolor).
