Pústulas faciales
Autores Dres Josep M Casanova, Sergio Moreno, M Reyes García de la Fuente
Etiología
-Es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea debida a un aumento de la producción de sebo inducido por los andrógenos, junto con una alteración de la queratinización del ostium folicular que da lugar a la formación de comedones que dificultan la salida del sebo y un incremento de la colonización bacteriana residente en los folículos pilosos de la cara, el pecho y la espalda por Propionibacterium (Cutibacterium) acnes, que da lugar a inflamación y formación de pústulas.
-Algunos estudios implican a la dieta en la exacerbación del acné. Las dietas con elevado índice glucémico (chocolate, pasteles) o de lácteos aumenta el nivel de IGF-1, que indirectamente puede resultar en un incremento en la secreción de andrógenos. Del mismo modo, la ingesta de ácidos grasos omega-6 en exceso (frutos secos como nueces, piñones, cacahuetes, almendras, avellanas y pistachos), pueden agravar el acné.
Clínica
-Se presenta como una erupción polimorfa compuesta por comedones, pápulas y pústulas (acné vulgar), aunque también puede haber nódulos y quistes (acné noduloquístico) y cicatrices.
-Suele ocupar las zonas seborreicas de la cara (frente, mejillas y mentón), del pecho y la espalda.
-Suele aparecer en la adolescencia y remitir a los 20-30 años. En algunas mujeres se inicia más tardíamente y persiste más allá de los 30 años. Sucede especialmente en mujeres con ovarios poliquísticos y cuando abusan de los cosméticos.
-Puede producir depresión en algunos pacientes, por lo que afecta la calidad de vida.
Tratamiento
-No existe un tratamiento definitivo para el acné. El acné leve (comedones y hasta 10 papulopústulas pequeñas) se trata con peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos como la clindamicina o la eritromicina, y retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), solos o combinados entre sí. Para el acné moderado (comedones y entre 10 y 25 papulopústulas, algunas de ellas grandes, y escasas cicatrices), se añade un ciclo de 3 meses de tetraciclinas y/o anovulatorios en la mujer (en especial si tiene ovarios poliquísticos o signos de hiperandrogenismo). Para el acné severo (algún comedón, más de 25 papulopústulas, algunas de ellas grandes, y cicatrices, o más de 3 noduloquistes) generalmente se recomiendan 4-6 meses de isotretinoína oral (120-150 mg/kg/d), aunque su uso está limitado por la teratogenicidad y otros posibles efectos secundarios.
Frecuencia
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-Muy alta. El 70-80% de los adolescentes y los adultos jóvenes padecen acné.
Comentarios del farmacéutico
-El acné es una dermatosis inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo que se caracteriza por: 1) seborrea facial, inducida por el despertar de los andrógenos, 2) presencia de tapones en los orificios foliculares (comedones) que dificultan la salida del sebo y 3) una hiperproliferación del Cutibacterium acnes, perteneciente a la flora residente normal o microbiota, que origina la inflamación y las pústulas.
-Respecto a la higiene diaria, recomendamos lavado de la cara una o dos veces al día, dependiendo del grado de seborrea, con un jabón antiseborreico o una loción limpiadora antiséptica de pH ácido (4,5-5,5). El acné de la frente mejora con una buena higiene del cabello y retirando el flequillo y el pelo de la cara.
-En caso de precisar dermocosméticos, se recomienda utilizar preferentemente los de consistencia fluida (O/W), lociones o cremas hidratante ligeras o cremigel, preferiblemente "no comedogénicas".
-Lo mismo puede decirse de los maquillajes. Es preferible no utilizar maquillajes densos o compactos, por la posibilidad de oclusión folicular y formación de comedones. En caso de ser necesarios utilizar siempre maquillajes fluidos, no comedogénicos y retirarlos bien al lavar la cara por la noche.
-Evitar igualmente los tónicos de base alcohólica y las máscaras, pues tienden a irritar la piel y pueden empeorar el acné.
-Una pequeña cantidad de exposición al sol puede mejorar el acné. En cuanto a los fotoprotectores, importantes para evitar la hiperpigmentación postinflamatoria, se recomiendan los de tipo gel o gel-crema, y evitar los de contenido graso.
-Las dietas con elevado índice glucémico (chocolate, pasteles) y los lácteos pueden empeorar el acné, así como la ingesta de altos niveles de ácidos grasos omega-6 (frutos secos como nueces, piñones, cacahuetes, almendras, avellanas y pistachos). Se recomienda una dieta equilibrada rica en frutas y verduras y reducir las grasas.
-En cuanto al tratamiento, muchos de los fármacos tópicos utilizados en el tratamiento del acné (peróxido de benzoilo, ácido retinoico o adapaleno) resecan la piel y pueden causar descamación e irritación, lo que se evitaría en parte aplicándolos de forma progresiva hasta conseguir mejor tolerancia. Este hecho debe advertirse al paciente.
-La isotretinoína oral es el único tratamiento que asegura la curación del acné grave en cerca del 80% de casos. Produce descamación mucocutánea ya que atrofia las glándulas sebáceas. Ahora bien, los efectos adversos generales son poco frecuentes. Su uso está CONTRAINDICADO en el embarazo ya que es teratogénica y siempre se ha de asociar a una medida contraceptiva eficaz en mujeres en edad de procrear. La descamación que causa se corrige con el uso repetido de cremas hidratantes y lápiz labial de contenido graso.
-En espera de la visita médica, se puede recomendar el uso de jabones detergentes y un gel de peróxido de benzoilo y/o retinol tópico c24h, explicando bien el modo de aplicación y los posibles efectos secundarios. Alternativamente podemos indicar ácido azelaico c12h.
Etiología
-Desconocida.
-En su patogénesis participan factores ambientales (radiación ultravioleta, el calor, los alimentos picantes y el alcohol, la vascularización del huésped, microorganismos como los ácaros Demodex y bacterias como el Heliobacter pylori y los estafilococos epidermidis residentes; y la susceptibilidad genética.
Clínica
-Se caracteriza por episodios repetidos de rubor facial brusco (sofocos, flushing), a los que se suma un enrojecimiento persistente con telangiectasias (dilataciones venosas, “cuperosis”) para, en una tercera fase, desembocar en un estadio de inflamación con pápulas eritematosas, pústulas y más raramente quistes. Algunas pacientes pasan por las diversas fases de la enfermedad mientras en otras predomina durante mucho tiempo uno de los síntomas.
-Suele presentarse en mujeres a partir de los 40 años, que refieren “piel sensible”, aunque también pueden desarrollarla los varones.
Tratamiento
-Algunos episodios de rubor brusco pueden evitarse reduciendo el consumo de comidas excesivamente calientes y picantes, y de bebidas estimulantes como el té y el café. Ahora bien, es muy difícil evitar los cambios bruscos de temperatura que se producen en invierno y las emociones, las 2 causas más frecuentes de “sofocos”. Las telangiectasias pueden mejorar de forma temporal con láser.
-Podemos retrasar la progresión del eritema y las telangiectasias faciales utilizando regularmente fotoprotectores. Los casos de rosácea eritematotelangiectásica pueden tratarse con brimovudina tópica.
-La rosácea papulopustulosa se controla con tratamiento tópico a base de metronidazol en gel o en crema, antibióticos tópicos, como la clindamicina o la eritromicina, y el peróxido de benzoilo, solo o combinados entre sí. Tópicamente también es efectivo el ácido azelaico y la ivermectina. Los casos moderados y graves mejoran con la toma de tetraciclinas orales o de isotretinoina durante períodos cortos de tiempo.
-Los corticoides tópicos están CONTRAINDICADOS, ya que, a pesar de una mejoría inicial, empeoran las telangiectasias y las pústulas con el paso del tiempo.
Frecuencia
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-Alta. Especialmente en mujeres a partir de los 40 años.
Comentarios del farmacéutico
-La rosácea es una dermatosis de causa desconocida en la que predomina el eritema (rojez) facial episódico o persistente que suele asociarse a dilataciones capilares (telangiectasias o "cuperosis"). Con frecuencia además se observan pápulas y pústulas ("granitos" de pus). Cuando predominan las rojeces y la cuperosis se denomina “rosácea eritematotelangiectásica”. Cuando predominan los “granitos” se conoce como “rosácea papulopustulosa”.
-Su manejo precisa de una asistencia dermocosmética complementaria, con el objetivo de obtener el confort cutáneo y prevenir la irritación de esta piel hiperreactiva.
-Se recomienda limpieza con limpiadores suaves como el agua termal o con un jabón syndet para pieles sensibles, dos veces al día. Secado suave sin frotar la cara.
-Para restablecer la barrera cutánea, son preferibles las cremas hidratantes fluidas de base acuosa o en gel o gel-crema, y cosméticos de una composición sencilla, sin perfumes ni conservantes, para optimizar su tolerancia. Pueden añadirse ingredientes activos calmantes y descongestionantes, específicos para la rosácea y las pieles sensibles, evitando las que contengan urea, ácido glicólico, ácido láctico, mentol o alcanfor.
-Deben evitarse igualmente los astringentes y tónicos.
-Pueden usarse maquillajes para disimular el eritema facial (“cara roja”). P.ej. un maquillaje en stick de color verde para matizar el eritema.
-Por otra parte, se debe evitar el uso de exfoliantes mecánicos o químicos.
-Para evitar la progresión del eritema y las telangiectasias es fundamental la fotoprotección y fotoevitación (sombrero de ala ancha y evitar el sol en la cara con el uso de fotoprotectores de amplio espectro con spf 50+ en cantidad suficiente y reaplicándolo a lo largo de la jornada).
-No se ha demostrado que ningún componente de la dieta, más allá de las comidas picantes y muy calientes, influya en la evolución de la rosácea.
-En espera de la visita médica, se puede indicar una crema de ácido azelaico c12h. También podemos recomendar gel metronidazol al 1%, de peróxido de benzoilo al 2,5% o crema de ivermectina tópica al 1%, que pueden ser irritantes, lo que debe advertirse al paciente. En caso de inflamación ocular asociada, podemos aliviar la sintomatología con un colirio humectante y calmante para aliviar la sequedad y la quemazón de los ojos.
-Los corticoides tópicos se consideran CONTRAINDICADOS, ya que, a pesar de una mejoría inicial, empeoran las telangiectasias y las pústulas con el paso del tiempo y brotan con mayor intensidad al suspenderlos (ver dermatitis por corticoides).
Etiología
-Desconocida. Se relaciona con el uso repetido de corticoides tópicos o el abuso de cosméticos.
Clínica
-Consiste en una erupción de pequeñas pápulas y pústulas o bien lesiones descamativas rosadas que se localizan con frecuencia alrededor de la boca. Más rara vez afecta la región periocular y paranasal, por lo que a menudo se la conoce como dermatitis periorificial.
-Se ha de diferenciar del acné, aunque éste se inicia en edades más jóvenes y se caracteriza por la presencia de comedones (puntos negros y blancos) y de la rosácea, que es muy similar pero afecta predominantemente la zona central de la cara.
Tratamiento
-El tratamiento consiste en metronidazol tópico, antibióticos tópicos (eritromicina o clindamicina), inhibidores tópicos de la calcineurina y antibióticos orales como las tetraciclinas.
Frecuencia
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-Media
Comentarios del farmacéutico
-La dermatitis perioral es de causa desconocida. Se ha relacionado con el uso repetido de corticoides tópicos o con el abuso de cosméticos o de fotoprotectores densos.
-Se caracteriza por pequeñas pápulas y pústulas o bien lesiones descamativas rosadas que se localizan alrededor de la boca, aunque también se puede afectar la región periocular.
-En espera de la visita médica, hemos de recomendar la supresión de corticoides y cosméticos, tanto hidratantes como maquillajes, aplicados hasta el momento ("tratamiento cero").
-Para evitar la incomodidad (escozor, ardor) que se produce al suspender los corticoides se aconseja aplicar lociones calmantes o simplemente suero y mejorar la higiene facial con un jabón syndet suave de ph ácido (4,5-5,5).
-También se recomienda evitar las pastas de dientes fluoradas.
Etiología
-Es la infección por dermatofitos de la piel de la cara y los folículos pilosos. El dermatofito causante suele ser zoofílico (proveniente de animales) por lo que es más frecuentes en ambientes rurales.
Clínica
-Se manifiesta por la presencia de pústulas agrupadas en el lugar de la inoculación. La lesión crece en periferia al tiempo que cura por el centro, adoptando una forma anular en pocas semanas.
-Suele ser asimétrica.
-Cuando afecta la barba, los dermatofitos progresan por el tallo del pelo y producen una infección profunda, con lesiones muy inflamatorias, que parecen forúnculos, semejando un querión infantil.
Tratamiento
-Se debe prevenir su alto grado de contagio por contacto directo, localizar al animal responsable y realizar cultivos o técnicas moleculares para su diagnóstico.
-El tratamiento consiste en antifúngicos tópicos como los imidazólicos, el ciclopirox o la terbinafina, 1-2 veces al día durante 4-6 semanas. En las lesiones muy inflamatorias son preferibles los antifúngicos orales como la griseofulvina, el itraconazol o la terbinafina para su tratamiento.
Frecuencia
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-Media-baja. Actualmente, por el estricto control veterinario del ganado y las mascotas, se han reducido los casos de tiña facial
Comentarios del farmacéutico
-Está causada por hongos dermatofitos que suelen adquirirse de los animales, por lo que es más frecuente en ambientes rurales. Ahora bien, el estricto control veterinario en la ganadería y de los animales de compañía ha hecho que se reduzca su incidencia.
-Se manifiesta como pústulas agrupadas de forma asimétrica. En pocos días la lesión crece en periferia y cura centralmente formando lesiones anulares.
-Es importante identificar el animal portador para aislarlo y tratarlo y asimismo evitar que la persona infectada pueda transmitir la enfermedad haciendo un aislamiento cutáneo.
-En espera de la visita médica, para facilitar el secado de las lesiones aplicaremos compresas con suero y recomendaremos higiene de las manos y las uñas con un jabón antiséptico.
-Recomendamos una derivación preferente a su médico o al dermatólogo.
Etiología
-Se produce después de la aplicación de corticoides de potencia media o elevada (más frecuente) en la cara (también en los genitales) durante períodos prolongados.
Clínica
-Se caracteriza por un eritema facial difuso o bien localizado en la parte central de la cara o la región periorificial (peribucal o palpebral). También se pueden visualizar telangiectasias (dilataciones capilares).
-Con frecuencia se asocia a descamación, y parece un eczema, o bien a papulopústulas, y parece una rosácea o una dermatitis perioral (ver también Dermatosis pustulosas faciales).
Tratamiento
-Se recomienda suspender los corticoides y aplicar fomentos con suero fisiológico o lociones calmantes.
-Habitualmente, al suspender los corticoides, la dermatosis rebrota con mayor intensidad, lo que debe advertirse. En algunos casos, es mejor intentar una deshabituación progresiva.
-Con frecuencia se han de administrar antibióticos tópicos como la clindamicina c12h u orales como las tetraciclinas (doxiciclina 100 mg c24h durante 30 días).
Frecuencia
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-Media-baja
Comentarios del farmacéutico
-La dermatitis por corticoides se produce por la aplicación de una crema de corticoides en la cara durante períodos prolongados o bien tras suspenderlos. Los corticoides orales también pueden causarla.
-Se manifiesta por eritema (rojez) intenso con pústulas y/o descamación y es muy similar a una rosácea o a una dermatitis perioral.
-En espera de la visita médica, recomendaremos suspender los corticoides y sustituirlos por lociones calmantes como el agua termal o el suero, seguida de la aplicación de una emulsión O/W ligera.
-Hemos de advertir al paciente que la supresión de los corticoides en una piel habituada al uso de los mismos puede producir molestias como escozor o ardor.
Etiología
-Consiste en la infección superficial de folículo piloso. La mayoría de las veces está causada por Estafilococo Aureus (90%).
Clínica
-Se manifiesta por una erupción monomorfa compuesta de pústulas centradas por un pelo.
-Las lesiones suelen presentarse aisladas y dispersas en una región de la cara, con un patrón asimétrico.
-Suele afectar la zona de la barba
-Se diferencian del acné porque éste suele ser más polimorfo (comedones, pápulas y pústulas y cicatrices), y de la rosácea por la ausencia de eritema centrofacial. Además, estas 2 dermatosis son simétricas. Es más difícil de diferenciar de la fase inicial de una tiña, en la que las pústulas están más agrupadas, pero en pocas semanas crecen periféricamente y curan por el centro para formar figuras anulares.
Tratamiento
-Como tratamiento recomendamos medidas higiénicas como la ducha diaria con un jabón antiséptico, uso individual de toallas y de otros objetos personales, y evitar el contacto con los convivientes. Podemos indicar igualmente un antiséptico tópico como la clorhexidina en la zona afectada y bajo las uñas. En principio no es preciso el uso de antibióticos.
Frecuencia
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-Media-baja
Comentarios del farmacéutico
-La foliculitis es una infección superficial del folículo piloso, mientras que el forúnculo es la infección localizada en el bulbo del pelo y la dermis circundante. La mayoría de las veces está causada por estafilococo Aureus (90%).
-Se suele presentar como pústulas aisladas centradas por un pelo, dispersas en la región de la barba de forma asimétrica.
-En espera de la visita médica, recomendaremos medidas higiénicas como la limpieza de manos y uñas y ducha diaria con un jabón antiséptico (clorhexidina o similar), no compartir toallas ni otros objetos personales, cambio frecuente de las fundas de almohadas y evitar el contacto cercano con los convivientes por la posibilidad de contagio.
