Alopecia androgénica

ALOPECIA ANDROGÉNICA
Autores: Dres María Reyes García de la Fuente, Sergio Moreno Palma, Josep Manel Casanova Seuma

-La alopecia androgénica es la causa más frecuente de caída difusa de cabello. Más del 80% de los varones desarrollan algún grado de alopecia androgénica masculina (“calvicie común”) y cerca del 50% de las mujeres (alopecia androgénica femenina) la padecen.
Etiología
-Como su nombre indica está regulada por factores genéticos y hormonales. Las principales hormonas implicadas son los andrógenos, hormonas masculinas presentes tanto en el hombre como en mujeres, aunque con tasas mucho más elevadas en el varón.
-Es una enfermedad poligénica. Numerosos estudios han identificado de manera inequívoca dos loci de riesgo genético principales para la alopecia androgénica, el locus AR/EDA2R del cromosoma X y un locus en el cromosoma 20p11. Los estudios de todo el genoma han detectado polimorfismos de un solo nucleótido en diferentes loci genómicos que se asocian con el desarrollo de alopecia androgénica (Lolli F, 2017).
-El principal factor endocrino es la dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno producido por las gónadas que deriva de los esteroides sexuales. Aproximadamente un 10% de la testosterona se convierte de modo irreversible a DHT, por efecto de la 5-α-reductasa. Su órgano diana son los receptores androgénicos situados en el folículo pilosebáceo, que se activan al entrar en contacto con la hormona. La DHT permanece unida a su receptor durante más de 50 minutos, casi el doble de tiempo que su predecesora. Un exceso de DHT o una alteración de sus receptores, causaría la miniaturización de los FP al reducir la duración de la fase anágena y aumentar la fase telógena (Dhariwala MY, 2019).
-Existe un mayor número de receptores de andrógenos en los folículos pilosos localizados en zona frontoparietal al en comparación con los localizados en la zona occipital. La interacción de la dihidrotestosterona con el receptor de andrógenos origina una activación de los factores de transcripción en el núcleo que activan los genes involucrados en la miniaturización progresiva del folículo piloso (Lolli F, 2017).
-Por otra parte, un flujo sanguíneo inadecuado del cuero cabelludo podría favorecer la pérdida de pelo al llegar menor cantidad de oxígeno y nutrientes.
Clínica
-Es la forma de alopecia más frecuente, tanto en el hombre (calvicie común masculina) como en la mujer (alopecia androgénica femenina). Afecta de algún modo a más del 80% de los varones y a casi un 50% de las mujeres en algún momento de su vida (Piraccini BM, 2014; Zito PM, 2021).
-Se produce por una reducción progresiva del volumen del cabello, tanto en diámetro como en longitud, denominada miniaturización, que suele ser simultánea a los cambios pigmentarios del mismo (canicie). Desde el inicio sigue evolucionando paulatinamente a lo largo de los años, con períodos de recrudescencia de duración variable, desde semanas a unos pocos meses.
-Con el tiempo puede producir una pérdida total del pelo en las localizaciones andrógeno-dependientes (área frontal, biparietal, vértex). La caída del cabello suele ser inaparente aunque en épocas se hace perceptible por el paciente. En el varón comienza con una recesión frontotemporal, con la pérdida de la línea de implantación del pelo («entradas»), seguida habitualmente por una pérdida de cabello en el vértex y después en ambas zonas parietales, las denominadas regiones andrógeno-dependientes, hasta alcanzar la alopecia androgénica total. Apenas hay afectación de la región de la nuca, al no ser un área dependiente de andrógenos.
-Como hemos comentado, la aparición y desarrollo de la alopecia depende de la interacción de factores endocrinos y predisposición genética. La acción hormonal sobre las células epiteliales de los folículos pilosos genéticamente susceptibles origina una miniaturización progresiva de dichos folículos, con la consiguiente reducción de la densidad capilar.
-El patrón es diferente entre hombres y mujeres. En el hombre regresa la línea de implantación del pelo, afectando la región frontotemporal (“entradas”), mientras que en las mujeres es más difusa, pierden pelo principalmente de la zona central del cuero cabelludo. En ellas también puede afectarse la nuca, pero se respeta el borde de implantación. En el varón no es raro que se produzca una calvicie total de la región androgénica; en la mujer es muy rara la alopecia completa. En la mayoría de hombres suele empezar a partir de la tercera década de la vida, incluso en ocasiones puede ser total antes de llegar a los 30 años; en las mujeres se hace más evidente a partir de los 40-50 años, a pesar de que en los casos severos comienza a apreciarse poco después de los 20 e, incluso, en los casos más graves puede evidenciarse poco después de la pubertad. La alopecia androgénica femenina se manifiesta por un adelgazamiento difuso del cabello (miniaturización) en la parte central del cuero cabelludo pero, a diferencia del varón, manteniendo la línea frontal del cabello (Bertoli MJ, 2020).
-Puede tener un impacto psicológico significativo, por lo general más acentuado en la mujer, provocando ansiedad y depresión. Es importante el diagnóstico precoz para intentar detener la progresión de la enfermedad (Starace M, 2020).
-Un tercio de las mujeres con alopecia androgénica femenina muestran niveles anormales de andrógenos. Las enfermedades endocrinológicas con hiperandrogenismo asociado incluyen el síndrome de los ovarios poliquísticos, la hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal y, raramente, tumores ováricos y suprarrenales.
-Cuando una alopecia androgénica se instaura de forma brusca en una mujer joven o aparece en una mujer postmenopáusica, se debe descartar la existencia de un tumor secretor de andrógenos, sobre todo si se asocia a acné, hirsutismo u otros signos de virilización como facies de patrón masculino o voz más grave. En estos casos se deben determinar hormonas masculinas en sangre y realizar estudios de imagen como ecografía transvaginal y/o, TC abdomino-pélvico (Ferrinho C, 2021).
-Como curiosidad comentar que, en la presente pandemia COVID-19, los varones con alopecia androgénica parecen tener un mayor riesgo de enfermedad respiratoria y de complicaciones graves. Este riesgo también se ha observado en mujeres con ovarios poliquísticos (Moradi F, 2020).
-Se puede confundir con el efluvio telógeno, las alopecias secundarias, liquen planopilar difuso y la alopecia areata difusa.
Localización
-Las zonas que se afectan con mayor frecuencia son la región frontoparietal, bitemporal y el vértex tanto en hombres como en mujeres, con la diferencia que en los hombres la evolución conlleva una pérdida total e irreversible de todos los folículos pilosos de la zona afectada y en la mujer esta pérdida es parcial, con una reducción de la densidad capilar en la zona afectada, sin apreciarse zonas amplias completamente calvas.
Asociaciones
-La alopecia androgénica en el varón no se asocia a ninguna enfermedad. Sin embargo, la aparición de alopecia androgénica en mujeres premenopáusicas junto a hirsutismo y acné obliga a descartar causas de hiperandrogenismo como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolactinemia y en casos más raros tumores ováricos o adrenales (Starace M, 2020). Su instauración brusca o en fases post-menopáusicas igualmente obliga a descartar dichas patologías.
Diagnóstico
-El diagnóstico es clínico. Basta en la mayoría de casos con una exploración física, aunque en algunas ocasiones se debe hacer un estudio para descartar las entidades mencionadas.
-En la mujer se puede asociar a hirsutismo (aumento del pelo facial a nivel de las zonas androgénicas de la cara: patillas, bigote, mentón; pelo en la línea alba, que va del ombligo hasta el pubis; exceso de vello en la región lumbar). Las mujeres con hiperandrogenismo también pueden tener acné, hipertrofia de clítoris y fenotipo masculinizante.
-En caso de alopecia androgénica femenina precoz o severa o si hay otros signos de hiperandrogenismo se han de determinar los andrógenos en sangre (Piraccini BM, 2014). Un exceso de andrógenos orientará a ovarios poliquísticos e incluso un tumor ovárico o suprarrenal.
-En casos de duda diagnóstica con otro tipo de alopecia (alopecia areata difusa, liquen plano pilar difuso) puede estar indicada una biopsia.
Anamnesis
-Preguntar por los antecedentes familiares de calvicie, tanto por vía paterna como materna. En la mujer preguntar por hirsutismo, acné, cambios menstruales, etc.
Edad
-Suele aparecer a partir de los 18-20 años y progresar de manera insidiosa, en algunos casos antes. Pero la edad exacta es muy variable entre individuos.
Curso
-El curso es crónico y progresivo, aunque por lo general intermitente.
Tratamiento
-Los únicos tratamientos aprobados por la FDA y la EMA para la alopecia androgénica son el minoxidil tópico y la finasterida oral. Ninguna vitamina ni los suplementos de hierro o de zinc o de otro oligoelemento, conocidos como “nutricosméticos”, han demostrado efectividad en el tratamiento de la alopecia a menos que se encuentren déficits de los mismos, cosa que no ocurre llevando una dieta saludable como la dieta mediterránea.
-El minoxidil tópico actúa bloqueando los canales de potasio, lo que produce un efecto vasodilatador local, aportando más nutrientes y oxígeno a los folículos pilosos y promoviendo la anafase. Se encuentra comercializado al 2% y al 5% en solución, gel, espuma o espray. Se aplica el equivalente de 1 cc cada 12 horas, durante 1 año, sobre la piel de la zona androgénica, con el cabello seco, separándolo con un peine de púas anchas. Posteriormente puede aplicarse de forma indefinida minoxidil de mantenimiento, 3 días a la semana. Ahora bien, dado que engrasa el cabello y lo ensucia, la mayoría de personas se lo aplican una vez al día. La mejoría suele apreciarse a partir de los 4-6 meses. Los principales efectos adversos son prurito, irritación local y descamación producidos por el propilenglicol o los alcoholes usados en su formulación. Rara vez puede causar dermatitis alérgica de contacto o bien hipertricosis (exceso de vello) facial, en alguna zona de la cara que haya llegado el minoxidil inadvertidamente, efecto que es reversible después de 1-3 meses de suspender el minoxidil. Entre los inconvenientes destacamos que la adherencia al mismo es baja y que el cabello cae nuevamente al cabo de pocos meses de suspender el tratamiento. Su efecto se debe al sulfato de minoxidil, el metabolito activo responsable de la vasodilatación y el recrecimiento del cabello. La sulfonación del minoxidil la realiza la enzima sulfotransferasa, expresada en la vaina de la raíz externa del FP.
-El minoxidil tópico es la terapia de primera línea para tratar la alopecia androgénica masculina y femenina. Se hizo una revisión sistemática en la que se incluyeron 23 artículos sobre el minoxidil a concentraciones que van del 0,01% al 15%, obteniéndose un recrecimiento del cabello entre un 17% y un 70% de los casos. Se observó que era eficaz en la alopecia androgénica en el varón y en la mujer, pero también en la alopecia areata y para el mantenimiento del cabello trasplantado, a concentraciones del 2 al 5% (Sung CT, 2019).
-Parece que la aplicación previa de un retinoide tópico como el ácido retinoico, aumenta la respuesta al minoxidil, al aumentar la permeación de la piel (Sharma A, 2019). Se ha desarrollado asimismo un hidrogel liposomal que mejora la penetración de minoxidil y que no es irritante para la piel (Kochar P, 2020).
-A pesar de no estar todavía aceptado, el minoxidil puede administrarse por vía oral, fuera de ficha técnica, a una dosis de 2,5-5 mg al día, en lugar de los 20-80 mg utilizados en el tratamiento de la hipertensión. Estaría indicado en pacientes con alopecia androgénica difusa y baja adherencia al minoxidil tópico, debido a que deja grasiento el cabello, o bien por su precio elevado o los posibles efectos adversos a nivel local (irritación, dermatitis alérgica). El efecto secundario más relevante es una ligera hipertricosis, totalmente reversible si se frena el tratamiento. Con menor frecuencia podemos encontrar hinchazón de piernas o párpados por su efecto vasodilatador, disminución de la tensión en personas susceptibles o cefalea (Randolph M, 2021). La literatura disponible sugiere que las mujeres requieren dosis más bajas, de 0,25 a 2,5 mg al día. Además de la alopecia androgénica, se ha utilizado también en el efluvio telógeno, la alopecia por tracción, la alopecia inducida por quimioterapia, la alopecia areata y las alopecias cicatriciales (alopecia frontal fibrosante y liquen planopilar). Parece ser una alternativa satisfactoria y bien tolerada para los pacientes con pérdida de cabello, aunque los resultados no han sido concluyentes al carecer de ensayos aleatorizados y controlados que lo demuestren (Villani A, 2021).
-La finasterida oral es un inhibidor de la 5-α-reductasa tipo 2. Inhibe la conversión de la testosterona a dihidrotestosterona a nivel del folículo piloso, la forma más activa de los andrógenos y el principal responsable de la miniaturización de los folículos. A dosis más elevadas, de 5 mg, se utiliza en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. En la alopecia androgénica la dosis recomendada es de 1 mg al día. Fue aprobado en 1997 y es considerado un fármaco seguro y bien tolerado con efectos secundarios raros y reversibles. Se debe administrar de manera crónica ya que su interrupción conlleva la pérdida de cabello de manera gradual, llegando en 1 año a la situación pre-tratamiento. Los principales efectos secundarios son la disminución de la libido, disfunción eréctil, la ginecomastia unilateral en el varón, aunque reversibles al retirarlo, y también alteraciones en el espermiograma. Su impacto a largo plazo no está bien estudiado (Coskuner ER, 2019). Los resultados son visibles a los 4-6 meses y es más efectivo en la repoblación del vértex craneal que en la de la región frontal. Recientemente se han descrito reacciones adversas que persisten tres meses después de la interrupción del fármaco, por lo que han sido denominadas síndrome post-finasterida. Incluyen síntomas sexuales, neuropsiquiátricos y físicos persistentes. Parece ocurrir en personas susceptibles, incluso si se exponen a pequeñas cantidades y durante períodos cortos, y los síntomas pueden persistir durante períodos prolongados. No está claro que estén realmente producidos por el fármaco, pero, de todos modos, en pacientes con antecedentes de depresión, disfunción sexual o infertilidad su utilización debe evaluarse con cuidado (Pereira AFJR, 2020). En 2011, se agregó la depresión, como efecto adverso, en el prospecto. Se habían detectado, en EE.UU., 36 casos de muerte por suicidio en pacientes en tratamiento con finasterida para la alopecia androgénica. Se trataba de pacientes que desarrollaron insomnio, fatiga crónica y disfunción sexual persistente después de la interrupción del fármaco. No quedó clara la asociación de estos casos con el medicamento o bien se trataba de personas predispuestas (Irwig MS, 2020).
-En mujeres, la dosis recomendada de finasteride es de 2,5-5 mg diarios. Ahora bien, se trata de un fármaco teratogénico, que puede producir la feminización fetal de fetos varones, por lo que se debe informar a las pacientes en edad fértil (Kelly Y, 2016). También se debe de suspender el tratamiento 1 mes antes de la donación de sangre para evitar que pueda llegar el fármaco a mujeres gestantes por su efecto teratogénico. Dado que no está completamente demostrado que sea efectivo en la alopecia androgénica femenina y la posibilidad de virilización de los fetos, algunos autores consideran que es preferible no administrarlo en mujeres en esta franja de edad (Motofei IG, 2019).
-También se puede usar finasteride tópico en gel al 1% o en solución al 0,25% de uso diario, aunque puede existir una cierta absorción sistémica.
-Otros tratamientos descritos para la alopecia androgénica, aunque todavía no aprobados por las agencias reguladoras, son la dutasterida, un inhibidor tipo 1 y tipo 2 de la 5-α-reductasa, que se administra a una dosis de 0,5 mg/día; parece ser más efectiva que la finasterida, con los mismos efectos adversos (Zhou Z, 2019), aunque por su efecto teratogénico se debe suspender 6 meses antes de la donación de sangre para evitar sus efectos en gestantes y, asimismo, está contraindicada en mujeres en edad fértil; y el acetato de ciproterona (derivado de la progesterona) que tiene actividad antiandrogénica. El acetato de ciproterona estaría indicado en mujeres con alopecia androgénica y signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, síndrome de los ovarios poliquísticos). Se suele utilizar en asociación con etinilestradiol como anticonceptivo oral y sus principales efectos adversos serían la teratogenia, la hepatotoxicidad, la ganancia ponderal y la disminución de la libido. En su combinación con etinilestradiol se ha observado un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda en comparación con otros anticonceptivos por lo que no se recomienda en aquellas mujeres con mayor riesgo tromboembólico o fumadoras, obesas o que tienen síndrome antifosfolípido, déficit de la proteína C, S o alteraciones genéticas como la presencia del factor V Leiden o portadoras de una mutación en el gen de la protrombina G20210A. Por otra parte, se han descrito casos de meningioma en asociación con el uso de acetato de ciproterona.
-Por otra parte, en los últimos años se ha ido perfeccionando el tratamiento quirúrgico de la calvicie. Desde los años en los que se practicaba la cirugía reductora, mediante la cual se reducía el tamaño del vértex alopécico y se realizaban colgajos de zonas dadoras a zonas sin pelo dejando grandes cicatrices, se ha pasado al microtrasplante capilar. Para ello se implantan unidades foliculares de zonas andrógeno resistentes, como la región occipital, por toda la zona frontotemporal. Entre las complicaciones destacamos la pérdida de los injertos, por técnica deficiente, la infección, el dolor y en algunas ocasiones la aparición de liquen planopilar. La restauración quirúrgica del cabello en unidades foliculares es una manera cada vez más efectiva, segura y fiable para que los pacientes preocupados por la alopecia androgénica recuperen una apariencia más juvenil y natural de su cabello (Zito PM, 2021). Se ha de advertir que la pérdida de los cabellos vecinos hará que probablemente se tengan que hacer algunos retoques y que en la mujer es más difícil porque tienen una alopecia más difusa y en muchas ocasiones el número de unidades foliculares donantes de la zona occipital es escaso, insuficiente.
-Recientemente también ha sido aprobado por la FDA el uso del láser capilar de baja potencia para el autotratamiento en el domicilio con un casco, durante 25 minutos a días alternos durante 6 meses (Panchaprateep R, 2019). En un metanálisis que incluyó 11 ensayos controlados y aleatorizados a doble ciego, se comprobó un aumento significativo en la densidad del cabello entre los tratados con el láser capilar versus grupo simulado (Liu KH, 2019).
-En fase de investigación se encuentran las inyecciones de plasma rico en plaquetas y los microinjertos de células madre del folículo piloso por la activación de la señal WNT en las células de la papila dérmica, uno de los principales factores para el aumento del crecimiento del pelo (Gentile P, 2019). El plasma rico en plaquetas, se obtiene del mismo paciente a través de una extracción sanguínea, como si fuera una analítica de sangre, se realiza un centrifugado en el cual se obtiene la fracción plaquetaria que libera los factores de crecimiento de manera natural a nivel del folículo piloso. La pauta recomendada es una sesión al mes durante tres meses seguido de una pauta de mantenimiento cada 3 ó 6 meses según la respuesta en cada caso. La evidencia científica todavía no está del todo contrastada (Gupta AK, 2019).
-Respecto a los tratamientos más utilizados en la práctica, en un estudio sobre 104 pacientes con alopecia androgénica se comprobó que la mayoría eran mujeres (87,5%), que el tratamiento más usado fue el minoxidil 5% (82,2%), que la mitad de los pacientes recibieron polimedicación, incluyendo medicación oral (finasterida, nutricéuticos), que en los varones fue más frecuente el tratamiento oral que en las mujeres (52.9% vs. 15,4%; p=0.0012), mientras que en las mujeres se utilizó con más frecuencia el tratamiento tópico (94.5 vs. 69.2; p=0.0024) (Kozicka K, 2019). En un estudio realizado en España, mediante una encuesta a 241 dermatólogos sobre los tratamientos más prescritos para la alopecia androgénica masculina, se comprobó que el más utilizado fue el minoxidil (98%), seguido de la finasterida oral (96%) y los nutricosméticos (44%). Con bastante mejor frecuencia se recomendó la finasterida tópica (37%), la dutasterida oral (33%), el plasma rico en plaquetas (14%) y la terapia con láser de baja intensidad (8%). Para la alopecia androgénica femenina premenopáusica, los tratamientos más comunes fueron minoxidil tópico (98%), anticonceptivos orales (81%), nutricosméticos (72%) y el acetato de ciproterona (58%). A una cierta distancia se situó la finasterida oral (39%), la finasterida tópica (39%), la espironolactona (27%), el plasma rico en plaquetas (20%), la dutasterida oral (20%), la flutamida oral (18%) y la terapia con láser de baja intensidad (7%). Finalmente, en la alopecia androgénica femenina postmenopáusica, los tratamientos prescritos con mayor frecuencia fueron minoxidil tópico (98%), finasterida oral (84%), nutricosméticos (68%), finasterida tópica (50%), dutasterida oral (35%), plasma rico en plaquetas. (21%), espironolactona (16%), acetato de ciproterona (16%), flutamida oral (9%) y terapia con láser de baja intensidad (9%) (Pindado-Ortega C, 2018).

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