Léntigo maligno

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LÉNTIGO MALIGNO
Autores: Dres Alvaro Rico Morales, Isabel Dolz Güerri, Josep M Casanova Seuma

-El lentigo maligno (LM) es una neoplasia maligna de los melanocitos. Se presenta clínicamente como una mancha de color marrón oscuro, casi negro, junto con zonas de color marrón más claro. Se considera un subtipo de melanoma in situ que tiene un crecimiento en superficie (epidérmico) asimétrico y muy lento (años) (De Luca EV, 2020).
Etiología
-El LM se desarrolla como resultado de varias mutaciones genéticas inducidas por la radiación ultravioleta. Según la última clasificación de la OMS, junto al melanoma desmoplásico, se considera un melanoma asociado a un alto grado de daño solar acumulado, con mutaciones en NRAS, BRAF non-V600E o NF1 (Teixido C, 2021).
Epidemiología
-Representa el 4-15% de los melanomas, aunque es la forma de melanoma in situ más frecuente (83%).
Localización
-Como hemos dicho, aparece en zonas de fotoexposición crónica (Swetter SM, 2005), con mucho daño actínico. Habitualmente se localiza en la cara o el cuero cabelludo calvo; mucho más raramente se encuentra en la parte superior de la espalda o las extremidades superiores (Martínez-Leboráns L, 2016).
Edad y sexo
-Es típico de pacientes en edad avanzada (promedio 67 años), sin predominio claro por alguno de los sexos. Rara vez se presenta por debajo de los 40 años (Menzies SW, 2021).
Clínica
-Se manifiesta como una mácula hiperpigmentada, de color casi negro y de superficie lisa y brillante y de bordes geográficos. También puede ser policroma, con diferentes tonalidades de marrón y áreas negras.
-Se caracteriza por una fase de crecimiento radial muy prolongada (de años), durante la cual se extiende como en mancha de aceite, pudiendo alcanzar un gran tamaño y llegar a medir varios centímetros de diámetro.
-Hablamos de lentigo maligno melanoma cuando sobre una lesión macular, de lentigo maligno y con años de evolución, aparece una pápula o un nódulo de melanoma. Las lesiones nodulares pueden llegar a ulcerarse y sangrar.
-En la biopsia se detecta una proliferación de melanocitos atípicos en la unión dermoepidérmica, que con frecuencia se extienden por las paredes de los folículos pilosos y los conductos sudoríparos. Rara vez los melanocitos se agrupan formando nidos. Cuando se desarrolla un melanoma invasor, se aprecian células melanocíticas fusiformes atípicas que asientan en la dermis ocupando diferentes grados de grosor (Ren M, 2018).
-Mientras la lesión es un LM (melanoma in situ) tiene un buen pronóstico. Cuando se trasforma en melanoma invasor (LMM), tiene el mismo pronóstico que los otros melanomas y la supervivencia depende del grosor del mismo (Iznardo H, 2020).
-En las fases iniciales, se ha de diferenciar de los léntigos seniles o solares y de las queratosis seborreicas planas (De Luca EV, 2020). Los LMM se pueden confundir con una queratosis seborreica sobre un léntigo solar (Iznardo H, 2020).
Evolución
-El riesgo estimado de progresión de lentigo maligno a LM melanoma, según un estudio reciente, es del 3,5% por año. Esto equivale a un tiempo promedio de progresión de 28,3 años, por lo que la tasa de malignización es baja aunque hay que realizar vigilancia de forma periódica (Menzies SW, 2020).
Tratamiento
-El tratamiento de primera elección del LM es la cirugía, con márgenes clínicos de 5 a 10 mm (Robinson M, 2020). Ahora bien, dado que aparece normalmente en áreas cosméticamente sensibles como la cara, a veces no es posible la extirpación o esta puede ser muy mutilante. En estos casos se puede realizar radioterapia, criocirugía, fluorouracilo o imiquimod aunque la recurrencia y la persistencia son comunes (Iznardo H, 2020).
-El imiquimod tópico al 5%, con un aplicación diaria durante 12 semanas, conseguiría que los signos clínicos de LM desaparecieran por un mínimo de 12 meses (Lobo Y, 2020). El imiquimod es un fármaco aprobado para el tratamiento de las verrugas anogenitales, las queratosis actínicas y el carcinoma basocelular superficial. También existe una cierta experiencia en el tratamiento del LM (Bartenjev MS, 2020), incluso al 3,75% (durante 4 meses, 5 veces por semana) (Rovesti M, 2021).
-Recientemente se ha introducido la crioterapia como un “intensificador o inductor” en lo que se denomina inmunocriocirugía, un procedimiento terapéutico combinando la terapia inmunoestimuladora con imiquimod y criocirugía, que proporciona excelentes resultados en otras patologías como los carcinomas basocelulares (Matas-Nadal C, 2018; Gaitanis G, 2021).

Bibliografía
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-Swetter SM, Boldrick JC, Jung SY, Egbert BM, Harvell JD. Increasing incidence of lentigo maligna melanoma subtypes: northern California and national trends 1990-2000. J Invest Dermatol. 2005; 125:685-91.
-Martínez-Leboráns L, Garcías-Ladaria J, Oliver-Martínez V, Alegre de Miquel V. Extrafacial Lentigo Maligna: A Report on 14 Cases and a Review of the Literature. Actas Dermosifiliogr. 2016; 107:e57-63.
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