Lupus eritematoso sistémico

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)
Autores: Dres Josep Manel Casanova Seuma, Mar Tapias Terre, Sergio Moreno Palma

Definición y causa
-Enfermedad autoinmune sistémica que puede afectar múltiples órganos. En ella se han detectado diversos tipos de disfunción inmunológica. Su nombre apareció por primera vez en la literatura en la Edad Media, asociado a una elevada morbi-mortalidad. Desde entonces se han acumulado masivamente conocimientos clínicos, epidemiológicos y patológicos que han contribuido a la mejora en la clasificación, los agentes terapéuticos y la evaluación de la actividad de la enfermedad, gracias a lo cual ha mejorado significativamente la tasa de supervivencia de los pacientes con LES. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo más alta que la de la población sana (Oku K, 2018).
-Existe un daño crónico mediado por autoanticuerpos y depósito de inmunocomplejos, que puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema.
-Además, intervienen factores genéticos, ambientales y farmacológicos.
-El pronóstico depende del órgano afectado. Puede haber complicaciones fatales cuando se afecta el riñón (nefritis lúpica), el corazón (infarto agudo de miocardio por arteriosclerosis coronaria, derrame pericárdico, endocarditis de Libman-Sacks); o el sistema nervioso central (cerebritis lúpica, accidente vascular cerebral por arteriosclerosis) (Muhammad O, 2021).
-La nefritis lúpica es la manifestación orgánica grave más común y requiere atención individualizada para minimizar la toxicidad (Kiriakidou M, 2020). El embarazo puede desencadenar una nefritis lúpica en forma de preeclampsia. Un enfoque multidisciplinario para el cuidado de pacientes embarazadas con lupus es esencial para optimizar los resultados (Oishi Y, 2021).
-Una de las principales causas de muerte en el LES es la enfermedad cardiovascular (ECV). Hay una fuerte evidencia epidemiológica de que los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de ECV. El riesgo de calcificación de la arteria coronaria en mujeres con LES ≤45 años es de más de 12 veces mayor que en los controles (Malik M, 2021). Los pacientes con LES deben ser tratados de manera más exhaustiva con mayor énfasis en los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes). El cuidado de la salud cardíaca proporciona mejores resultados clínicos.
-Los órganos más comúnmente afectados son la piel y las articulaciones. A lo largo de su evolución, el 80% de los pacientes con lupus presenta lupus eritematoso cutáneo (LEC) (Ribero S, 2017).
Edad y sexo
-El LES es una enfermedad típica de las mujeres en edad fértil (ratio 9:1). Más frecuente y agresiva en raza afroamericana. Si nos referimos al lupus eritematoso cutáneo crónico o discoide, el predominio no es tan marcado, pero también hay predominio en mujeres, siendo la proporción de 3:1 (Cooper EE, 2021).
Clínica y localización
-Atendiendo a su aspecto clínico y temporal, se distinguen tres variantes clínicas: LEC agudo (LECA), LEC subagudo (LECSA) y LEC crónico (LECC). En este apartado, nos centraremos en las dos variantes que cursan con lesiones en cara.
-LECA: eritema malar o rash “en alas de mariposa”, consistente en máculas o pápulas eritematosas, confluentes, que asientan de forma simétrica en las dos mejillas y el dorso de la nariz, respetando el surco nasogeniano y las áreas periorbitarias. Coincide, generalmente, con un brote de la enfermedad a otros niveles (artralgias, fiebre, daño renal o daño multiorgánico). Los anticuerpos antinucleares (ANA) y sus variantes, que definen la importancia de la enfermedad, son invariablemente positivos. Cura al remitir los síntomas sistémicos, sin dejar cicatriz.
-LECC: pápulas o placas eritematosas circulares o “discoides”, infiltradas al tacto y descamativas, en zonas fotoexpuestas (frente, mejillas, pabellones auriculares). Se pueden observar los tapones córneos, los cuales resultan del acúmulo de queratina en el orificio folicular. A medida que van curando dejan cicatriz y atrofia, telangiectasias e hiper o hipopigmentación. Si no se trata, las cicatrices pueden ser muy mutilantes. Puede afectar a los anejos, dando lugar a alopecia cicatricial. En un 5% de los casos hay afectación sistémica, normalmente de baja intensidad. Los ANA suelen ser negativos (Kazandjieva J, 2014).
Evolución
-Sigue un curso crónico con exacerbaciones y remisiones. La exposición solar suele actuar como factor desencadenante o agravante de las lesiones cutáneas.
Tratamiento
-Los pacientes con LES deben ser tratados por un equipo multidisciplinar que incluya un internista, un nefrólogo y un reumatólogo.
-Desde el punto de vista cutáneo, en caso de LECC, debemos:
1) Evitar y estabilizar brotes.
2) Prevenir el desarrollo de cicatrices, atrofia e hipopigmentación.
Recomendaciones generales
-Utilizar fotoprotectores con FPS 50.
-Evitar actividades al aire libre en las horas de máxima exposición solar y los viajes a países cercanos al ecuador.
-Uso de ropa tupida y sombreros de ala ancha
-No fumar
Pautas
Para las lesiones de LECC
-Fase aguda: corticoides tópicos de elevada potencia (dipropionato de betametasona) o de potencia media (valerato de betametasona) 2 veces al día.
-Fase de mantenimiento: corticoides de potencia media (valerato de betametasona).
Otras opciones: inhibidores tópicos de la calcineurina (para reducir el efecto atrofiante del uso crónico de los corticoides), infiltraciones de triamcinolona.
-En casos de LECC muy extensos y en pacientes con afectación sistémica, se pueden añadir antipalúdicos orales (hidroxicloroquina), que siguen siendo la piedra angular del tratamiento (Ribero S, 2017).
-El tratamiento del LES debe abordarse de un modo multidisciplinar. La asociación europea de reumatólogos expertos (EULAR) dio una serie de recomendaciones en 2019 en base a la evidencia. El tratamiento con hidroxicloroquina se puede administrar a todos los pacientes con lupus, a una dosis que no exceda los 5 mg/kg de peso corporal. En la fase aguda y grave (nefritis o afectación cardíaca o del sistema nervioso central) se administra prednisona a una dosis de 1-2 mg/kg/d. Se recomienda reducir la prednisona a menos de 7,5 mg/día en la fase de mantenimiento o, mejor, retirarla cuando sea posible. La adición de inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, micofenolato) puede acelerar la disminución de los corticoides. En caso de un brote agudo de enfermedad extrarrenal persistentemente activa, se debe considerar la adición de Belimumab, mientras que el Rituximab se puede considerar en la enfermedad refractaria con afectación de órganos internos (Fanouriakis A, 2019).

Bibliografía
-Oku K, Atsumi T. Systemic lupus erythematosus: nothing stale her infinite variety. Mod Rheumatol. 2018; 28:758-765.
-Muhammad O, Jindal H, Sharath M, Khan AM, Choi S. Systemic Lupus Erythematosus With Multi-Organ Involvement in a Young Female: Lymphadenopathy, Lupus Cerebritis, Lupus Nephritis, and Cardiac Manifestations. Cureus. 2021; 13:e15517.
-Kiriakidou M, Ching CL. Systemic Lupus Erythematosus. Ann Intern Med. 2020; 172:ITC81-ITC96.
-Oishi Y, Ikeuchi H, Hamatani H, Nakasatomi M, Sakairi T, Kaneko Y, Maeshima A, Iwase A, Hiromura K. Pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus with or without a history of lupus nephritis. Clin Exp Nephrol. 2021; 25:835-843.
-Malik M, Gor R, Siddiqui NA, Gor D, Ahmed KI. Elucidating the Intriguing Association Between Systemic Lupus Erythematosus and Cardiovascular Disease. Cureus. 2021; 13:e15538.
– Ribero S, Sciascia S, Borradori L, Lipsker D. The Cutaneous Spectrum of Lupus Erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol. 2017; 53:291-305.
-Cooper EE, Pisano CE, Shapiro SC. Cutaneous Manifestations of «Lupus»: Systemic Lupus Erythematosus and Beyond. Int J Rheumatol. 2021 May 18;2021:6610509. doi: 10.1155/2021/6610509.
-Kazandjieva J, Tsankov N, Pramatarov K. The red face revisited: connective tissue disorders. Clin Dermatol. 2014; 32:153-8.
-Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, Aringer M, Bajema I, Boletis JN, Cervera R, Doria A, Gordon C, Govoni M, Houssiau F, Jayne D, Kouloumas M, Kuhn A, Larsen JL, Lerstrøm K, Moroni G, Mosca M, Schneider M, Smolen JS, Svenungsson E, Tesar V, Tincani A, Troldborg A, van Vollenhoven R, Wenzel J, Bertsias G, Boumpas DT. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019; 78:736-745.