Alopecia areata

ALOPECIA AREATA
Autores: Dr Josep Manel Casanova Seuma, Sergio Moreno Palme, M Reyes García de la Fuente

Etiología
-Es una enfermedad autoinmune que se produce sobre un paciente con susceptibilidad genética.
-El ataque autoinmune de los bulbos pilosos por las células CD4+ y CD8+ daría lugar a una transición prematura de los folículos pilosos de catagén a telogén. Se ha encontrado además una reducción significativa de las células T reguladoras, encargadas de frenar la reacción inmune, lo que facilitaría el mantenimiento de la reacción (Speiser JJ, 2019). En esta reacción estarían implicados polimorfismos genéticos del gen TCF7L2, perteneciente a la vía de señales Wnt/β-catenina, que regula el ciclo del crecimiento del pelo (Rajabi F, 2019).
-Un segundo factor importe es la herencia genética. En un estudio poblacional sobre más de 2,6 millones de individuos, con padres con o sin alopecia areata, se comprobó que los hijos de personas con alopecia areata tenían el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad, siendo ésta de casi el triple si se trataba de una niña (Wong CK, 2021).
-Además, actúan como desencadenantes o agravantes múltiples factores como el estrés, infecciones, vacunas, fármacos y alteraciones hormonales (afectación tiroidea, menopausia y embarazo).
Epidemiología
-Es la más frecuente de las alopecias localizadas (en placas) y la segunda alopecia en frecuencia después de la alopecia androgénica. Su prevalencia de por vida es de aproximadamente el 2% (Spano F, 2015).
-En un estudio poblacional reciente, realizado en Inglaterra, que incluyó una población de más de 4 millones (que incluía tanto niños como adultos), la incidencia de alopecia areata fue de 0,26 por 1000 personas-año. La prevalencia en 2018 fue del 0,58% en adultos. El inicio de la alopecia areata alcanzó su punto máximo entre los 25 y 29 años para ambos sexos. Las personas de etnia no blanca tenían más probabilidades de presentar alopecia areata, especialmente las de etnia asiática (incidencia 3,32). La mayor incidencia de alopecia areata se asoció con la privación social y con la vida urbana (Harries M, 2021).
Edad y sexo
-Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes. La mayor incidencia se produce en menores de 40 años.
Clínica
-Se caracteriza por una o varias placas de alopecia que suelen aparecer en el cuero cabelludo, aunque se pueden producir en otras áreas pilosas como la región de la barba, en el hombre, y las cejas o las pestanas o cualquier otra área pilosa en ambos sexos.
-La piel sobre la que se desarrolla la alopecia es del color normal o ligeramente eritematosa y puede estar ligeramente deprimida o edematosa o inflamada.
-En la periferia de lesiones activas pueden verse pelos peládicos (en forma de bate del beisbol o en signo de exclamación, con la base más fina que la zona distal).
-Estas placas pueden expandirse o aparecer otras nuevas, pudiendo confluir para formar placas de mayor tamaño.
-En la fase de repoblación de las placas, el primer pelo que aparece es fino y despigmentado, adquiriendo el grosor y el color normal con el paso del tiempo. Es interesante destacar que el cabello canoso es más resistente y suele respetarse en este tipo de alopecias. Se cree que esto es debido a que el ataque autoinmune en la región del bulbo se produce durante la producción de pigmento de éste.
-El patrón más común de alopecia areata es en forma de 1-2 pequeñas placas de 1-3 cm de diámetro en el interior de cuero cabelludo. Rara vez pueden progresar a la pérdida total del cabello en cuero cabelludo (alopecia total) o de toda la superficie corporal (alopecia universal).
-También existe el patrón ofiásico, en el que la pérdida de cabello se produce alrededor de la circunferencia del cuero cabelludo, en la zona periférica. Las placas ofiásicas tiene menor probabilidad de repoblación.
-La alopecia areata puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis autoinmune y, con menor frecuencia, vitíligo, lupus eritematoso, psoriasis, artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal (Lee S, 2019).
-También tiene una importante repercusión sobre el estado de ánimo de los pacientes y su calidad de vida. En un metaanálisis y revisión sistemática sobre 21 estudios con más de 2.500 participantes se determinó que el DLQI (Dermatology Life Quality Index) promedio era de 6.3, mientras que los estudios del SF-36 pusieron evidencia que se afectaba el área de las emociones, la salud mental y los dominios de vitalidad (P<0,001) (Rencz F, 2016). En los casos más severos el uso de peluca produjo un impacto positivo.
Pronóstico
-El pronóstico de la alopecia areata suele ser bueno, en especial en las formas limitadas y estables, debido a que no se destruyen los folículos pilosos y, hasta en la mitad de los pacientes, las placas se recuperan en el primer año incluso sin tratamiento.
-Ahora bien, en casi el 50% de los pacientes se producen recaídas, que son más frecuentes si se asocian con una edad temprana de aparición, pérdida extensa del cabello, la variante ofiásica, si hay cambios en las uñas (piqueteado o “pitting”), antecedentes familiares u otras trastornos autoinmunitarios comórbidos como tiroiditis o vitíligo (Spano F, 2015).
-El curso de la enfermedad es variable, con recurrencias frecuentes que se pueden ir repitiendo a lo largo de los años (especialmente en casos extensos) con lo que se convierte en una enfermedad crónica. Existen casos de progresión rápida a alopecia total o universal. El pronóstico es incierto cuando hay afectación de más del 30% del cuero cabelludo mientras que los resultados son muy pobres en pacientes con alopecia total y universal, que tienen por lo general un mal pronóstico.
-En un estudio realizado en Corea se comprobó que en las formas localizadas de alopecia areata (1 o pocas placas pequeñas) se conseguía una repoblación completa en el 65% de los casos y casi completa en más del 90%, mientras que las formas moderadas con afectación de la zona temporal la repoblación fue completa en menos de la mitad de los casos. Cuando las placas afectaban más de la mitad del cuero cabelludo de forma difusa únicamente se conseguía la repoblación completa en un 25% de pacientes y los que tenían una alopecia total o subtotal volvían a la situación basal en algo más del 15% de los casos (Lee S, 2019).
-La edad de inicio es otro de los factores a tener en cuenta de cara al pronóstico. En un estudio retrospectivo realizado en Israel sobre 104 casos de alopecia areata, 31 de inicio infantil, 63 de inicio en adultos y 10 de inicio tardío, se observó repoblación en un 74%, 94% y 100% de los casos respectivamente. La frecuencia de las recidivas fue elevada (52% en las de inicio infantil, 44% en las de inicio adulto y 30% en la de inicio tardío), aunque casi el 80% de los casos se produjo en los 4 primeros años (Lyakhovitsky A, 2019).
Tratamiento
a. Tópico
-No se dispone todavía de un tratamiento curativo para la alopecia areata. Con los fármacos disponibles se puede conseguir el recrecimiento del pelo en 3-6 meses, aunque también puede mejorar espontáneamente en dicho plazo.
-La elección del tratamiento dependerá de la extensión de la alopecia y de la edad del paciente. En los niños, cuando la pérdida de cabello es inferior al 30%, se utilizan los corticoides tópicos, la antralina o el minoxidil. En los adultos podemos añadir corticoides intralesionales. En los casos muy extensos se puede ensayar la inmunoterapia tópica con difenciprona y, de forma seleccionada en adultos, los corticoides sistémicos y los inmunosupresores, valorando juntamente con el paciente el cociente riesgo-beneficio (Abal Díaz L, 2010).
-Los corticoides tópicos son el principal tratamiento para la alopecia areata localizada (Pratt CH, 2017). Se suelen usar los de potencia elevada como el dipropionato de betametasona al 0.05% dos veces al día o el propionato de clobetasol al 0.05% cada 24 horas, durante un plazo de tres a seis meses. En la barba se utilizan los corticoides de potencia media como el valerato de betametasona al 0.5%. Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera elección en los niños. Suelen ser mejor aceptados en excipientes adecuados para las zonas pilosas como las lociones, espumas o champús, aunque si se aplican en emulsión o crema su acción es más prolongada, debido a su mayor persistencia en la piel de estos excipientes y la liberación del fármaco por un gradiente de concentración. Como efectos secundarios pueden producir foliculitis y atrofia.
-En casos resistentes, los corticoides pueden administrarse de forma intralesional. Normalmente se utiliza el acetónido de triamcinolona (TA) a una concentración de 4-5 mg/ml, que puede repetirse una o 2 veces al mes. Su principal inconveniente es que las inyecciones son dolorosas y el efecto adverso más frecuente es la producción de atrofia. Su uso está restringido a los casos con afectación inferior al 30% del cuero cabelludo, debido al dolor y la posibilidad de efectos secundarios sistémicos.
-Otra alternativa es el minoxidil. Se emplea por lo general al 5%, tanto en niños como en adultos. Puede usarse en el cuero cabelludo, en la zona de la barba y en las cejas. Se aplica 2 veces al día, apreciándose crecimiento del pelo al cabo de 3 o 4 meses. Su efectividad aumenta si lo combinamos con una crema de corticoides potentes o con antralina. En ambos casos la crema se aplica 2 horas después del minoxidil. No es efectivo en el tratamiento de la alopecia areata total. En un metanálisis y estudio sistemático de 80 intervenciones con minoxidil 5%, controlados con placebo, se comprobó, con una evidencia de calidad moderada, que era más efectivo que el placebo (RR 8.37), sin que produjera apenas efectos adversos (Freire PCB, 2019).
-La antralina o ditranol en crema lavable es uno de los tratamientos más recomendables en niños con alopecia areata relativamente extensa. También se utiliza en adultos, habitualmente combinándolo con otros tratamientos. El crecimiento del pelo se aprecia a los 2 o 3 meses. Se recomienda el tratamiento de contacto «corto», dejándola actuar durante 20-30 minutos, en ungüento hidrófilo, a una concentración que oscila entre el 0.3% y el 1%. Se debe aplicar con sumo cuidado, evitando la piel fina, ya que puede causar irritación, escozor y dolor. Nunca debe aplicarse en las cejas para evitar que toque en los ojos. También puede teñir la ropa y los objetos de forma permanente. En un estudio realizado a 37 niños con alopecia areata que habían recibido previamente otros tratamientos tópicos, con la aplicación de una crema de antralina se consiguió una repoblación completa en una tercera parte de estos y una repoblación de al menos un 50% en el resto a los 3 meses de tratamiento (Wu SZ, 2018). Para mejorar la adherencia se recomienda dar instrucciones por escrito sobre el modo de aplicación y los efectos adversos.
-En los casos más graves también estaría indicada la inmunoterapia de contacto con difenilciclopropenona (difenciprona, DFCP). La sensibilización de contacto o inmunoterapia tópica es uno de los tratamientos más efectivos para los pacientes con alopecia areata crónica que afecta más del 30-40% del cuero cabelludo, aunque sigue considerándose un tratamiento experimental. Primero se produce una alergia de contacto a un parche con DFCP al 2%. Una vez sensibilizado, se mira cuál es la concentración mínima con la que se consigue dermatitis y dicha concentración se utiliza para provocar una dermatitis de repetición que consigue desplazar los linfocitos T CD4 residentes que causaban la alopecia. Con este tratamiento, el 30% de los pacientes consiguen una repoblación significativa a los 6 meses y el 78% a los 32 meses. Se han realizado tratamientos en niños con alopecias muy extensas, con resultados satisfactorios, aunque, dado que en muchos de estos casos se trata de una enfermedad crónica, el cabello puede volver a caerse pasado un tiempo. En una revisión sistemática que incluyó 45 estudios que comprendían más de 2000 pacientes, con DFCP se consiguió recrecimiento del pelo en más del 65% de los pacientes con alopecia areata (casi del 75% en caso de alopecia areata en placas y casi el 55% en casos de alopecia total/universal), que fue completo en una tercera parte de los casos. Se produjeron recidivas en más del 38% de los pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento y en casi el 50% entre los que no lo recibían (Lee S, 2018). Se ha realizado asimismo un estudio sobre 50 pacientes con alopecia areata severa en el que se comparaban 2 grupos, uno que combinaba DFCP y antralina y el otro con DFCP sola, obteniéndose resultados similares en ambos grupos (Ghandi N, 2021).
-De forma experimental se están utilizando los inhibidores de la Janus cinasas con buenos resultados (Hosking AM, 2018). Las Janus cinasas (JAK) representan una clase de tirosin-cinasas que interviene en la vía de señalización JAK, fundamental en la producción de citocinas inflamatorias (interleucinas, interferones y múltiples factores de crecimiento) por las células inmunes. Los inhibidores de las JAK se están probando en las enfermedades dermatológicas inmunomediadas, como la dermatitis atópica, el vitíligo y la alopecia areata. Se ha desarrollado una crema para el tratamiento local de estas dermatosis, la crema de ruxolitinib. Se trata de una molécula con baja potencia nanomolar selectiva para las enzimas JAK1 y 2, pero sin inhibición de las cinasas (Smith P, 2021).
Tratamiento sistémico
-En la alopecia areata rápidamente progresiva con afectación de más del 50% del cuero cabelludo se pueden utilizar los corticoides sistémicos a dosis medias o altas (Jahn-Bassler K, 2017), aunque siempre se han de sopesar sus potenciales efectos secundarios, como la osteoporosis, la inmunosupresión y la hiperglicemia sobre todo cuando se administran durante períodos prolongados, y la posibilidad de recaídas.
-Con el fin de poder reducir los corticoides con mayor faciiidad, se añaden inmunosupresores como el metotrexate (MTX) a dosis de 10-15 mg/semana (Browne R, 2018).

Bibliografía
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