Alopecias cicatriciales

ALOPECIAS CICATRICIALES
Autores: Dr Josep Manel Casanova Seuma, Sergio Moreno Palma, M Reyes García de la Fuente

Etiopatogenia
-Las células madre del bulbo piloso son las que mantienen el ciclo del pelo de por vida y por tanto no pueden ser atacadas por el sistema inmune (se dice que son células con “privilegio inmune”). Se cree que las alopecias cicatriciales se deben a una pérdida del privilegio inmune de dichas células madre, lo que permitiría que se expusieran a un ataque autoinmune. En la biopsia de las fases iniciales de una alopecia cicatricial se evidencia un infiltrado inmuno-inflamatorio alrededor del bulbo piloso, que da lugar a daño irreversible de dichas células madre y posterior pérdida permanente de cabello. Las estructuras pilosebáceas son sustituidas por tejido fibroso cicatricial (Anzai A, 2019).
-Su etiología es muy diversa pero la clínica es similar y superponible en las fases avanzadas. Comprende el liquen plano pilar y sus variantes (alopecia frontal fibrosante y alopecia cicatricial centrífuga central), la alopecia causada por el lupus eritematoso crónico, la foliculitis decalvante y el acné queloidal de la nuca.
-Se precisa una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico y facilitar su clasificación. Según el tipo de infiltrado se clasifican en linfocíticas y neutrofílicas. Entre las primeras destacan el liquen plano pilar, la alopecia frontal fibrosante y el lupus eritematoso discoide y entre las segundas la foliculitis decalvante (Abal-Díaz L, 2012).
4.1. Liquen plano pilar (LPP)
-Es una alopecia cicatricial primaria inflamatoria de probable causa autoinmune, al igual que el liquen plano de piel y mucosas (Lepe K, 2021).
-Se han propuesto múltiples desencadenantes de la respuesta autoinmune, como fármacos o virus
-Hasta hace poco se consideraba la forma más frecuente de alopecia cicatricial, siendo una variante folicular del liquen plano cutáneo.
-Puede asociarse a liquen plano de mucosas, pero raramente se asocia a liquen de la piel.
-Se inicia por prurito en el cuero cabelludo, con enrojecimiento y caída difusa del cabello. Seguidamente se forma un eritema perifolicular con hiperqueratosis folicular, en forma de pequeñas espículas, que en poco tiempo da lugar a áreas irregulares de alopecia cicatricial parcheada. Los pacientes también pueden tener ardor e hipersensibilidad en el cuero cabelludo. Debido a las cicatrices, la caída del cabello suele ser permanente. Los principales objetivos del tratamiento son reducir los síntomas y prevenir la progresión de la enfermedad y una mayor caída del cabello. La respuesta al tratamiento es variable pero a medio y largo plazo suele ser mala, dejando invariablemente placas de alopecia cicatricial (Svigos K, 2021).
-Se han descrito 3 formas clínicas de liquen plano pilar: la forma clásica, consistente en placas dispersas al azar por todo el cuero cabelludo, la alopecia cicatricial centrífuga central (ACCC), caracterizada por una sola placa de inicio en el vértex que se extiende centrífugamente de forma lenta durante años, llegando a medir 5-10 cm, y la alopecia frontal fibrosante (AFF) (Abal-Díaz L, 2012; Bolduc C, 2016).
-En un estudio realizado en Brasil sobre 80 casos de LPP se vio que más del 90% de los casos se producía en mujeres, que la forma de LPP clásico representaba casi dos tercios de los casos, y la AFF cerca de un 30% y sólo 4 pacientes tenían la afectación central (Soares VC, 2015).
-El pronóstico de esta enfermedad es imprevisible, aunque normalmente existe una progresión continua que frena con el tratamiento, pero sin llegar a estabilizarse por completo.
Tratamiento
-Es sintomático. Las cremas de corticoides tópicos potentes (dipropionato de betametasona o propionato de clobetasol), aplicadas una vez al día, alivian el prurito a la vez que evitan una rápida progresión de la enfermedad. De todos modos una vez se ha producido la cicatriz el cabello no se recupera.
-Algunos autores preconizan el uso de tratamientos agresivos en las fases precoces (inflamatorias) de la enfermedad, para evitar la aparición de las cicatrices. Recomiendan administrar prednisona oral, 0.5-1 mg/kg/d, ciclosporina A 3-5 mg/kg/d o metotrexato (MTX) 10-15 mg/semanal, hasta que ceda el prurito, el eritema y la descamación, y posteriormente reducir las dosis de forma gradual hasta suspenderlos. Otros tratamientos de efectividad más dudosa son la doxiciclina o los antimaláricos. En un estudio retrospectivo sobre 16 casos de LPP, 6 de ellos tratados con ciclosporina y 10 con MTX según la pauta mencionada anteriormente se observó mejoría franca del prurito, el eritema y la descamación, con una eficacia similar, pero con una tolerancia mejor del MTX (Bulbul Baskan E, 2018).
-Muchos pacientes se sienten confortables con el uso de una peluca. El trasplante capilar solamente estaría indicado en casos donde existe una remisión clínica mantenida.
4.1.1. Alopecia frontal fibrosante
-Se considera una variante de liquen plano pilar, del que es histológicamente indistinguible, aunque solo un pequeño número de pacientes tiene LPP en el resto del cuero cabelludo ni en otros lugares de la piel (Kerkemeyer KLS, 2021). Respecto a las diferencias con el LPP sorprende la simetría de la alopecia frontal fibrosante y la progresión en la pérdida de pelo, que se inicia en la línea frontal de implantación del mismo, se sigue por la desaparición de las patillas y finalmente caen las cejas.
-Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. Por ello se cree que podría existir una desregulación hormonal debida a la edad. Se han implicado igualmente factores ambientales y una predisposición genética, ya que se han descrito algunos casos familiares de esta patología, junto con antecedentes familiares de enfermedad autoinmune en parientes de primer grado o en los mismos pacientes (Ocampo-Garza SS, 2021). Se han descrito asimismo los loci genómicos involucrados (Kerkemeyer KLS, 2021).
-Se trata de una alopecia alopecia cicatricial linfocítica primaria en la que los folículos pilosos fibrosante, es una y progresiva que se presenta habitualmente como una banda hipopigmentada y sin pelo de entre 1 y 4 centímetros de ancho. En su interior pueden verse pelos aislados junto con eritema perifolicular e hiperqueratosis folicular. Puede producir prurito y ardor.
-La banda alopécica se produce por recesión atrófica de la línea de implantación frontotemporal. La recesión es lenta y progresiva con pérdida de pelos en frente, patillas, cejas y, algunas veces, pestañas y axilas e incluso parte del vello corporal.
-Se cree que cada vez es más frecuente, lo que se refleja por el número creciente de publicaciones desde la descripción de Kosard en 1994, el mayor número de pacientes de las cohortes publicadas y los pacientes derivados a las clínicas especializadas (Mirmirani P, 2019). Por ello se especula la posible existencia de un factor ambiental acumulativo o tóxico como desencadenante del proceso. Muchos expertos afirman que actualmente es la alopecia cicatricial primeria más frecuente (Ocampo-Garza SS, 2021; Kerkemeyer KLS, 2021).
-El pronóstico de la enfermedad es imprevisible, pero suele progresar en el tiempo con o sin tratamiento de forma lenta y generalmente se estanca en sus fases finales.
Tratamiento
-Los corticoides tópicos potentes asociados a minoxidil tópico son considerados el tratamiento de primera elección en esta patología. Los corticoides intralesionales parece que son más eficaces, pero en zonas extensas pueden requerir múltiples inyecciones y son dolorosas.
-También se ha descrito mejoría con antiandrógenos, antimaláricos, antibióticos e inmunosupresores sistémicos como la ciclosporina y los corticoides.
-En un estudio retrospectivo se incluyeron 95 mujeres (35 con alopecia frontal fibrosante y 60 con liquen plano pilar) que fueron tratadas con hidroxicloroquina, apreciándose que disminuía de forma estadísticamente significativa la actividad de la enfermedad en ambos casos al cabo de 6 y 12 meses de tratamiento (Zbiciak-Nylec MA, 2021).
-De todos modos no se han realizado estudios aleatorizados y controlados y por tanto no existe evidencia de que algún régimen terapéutico frene la recesión de la línea de implantación del cabello ni que induzca el recrecimiento del pelo (To D, 2018). Se han prescrito muchos tratamientos, pero la respuesta suele ser decepcionante (Kerkemeyer KLS, 2021).
4.2. Alopecia cicatricial secundaria a lupus eritematoso (LE)
-El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune que en su forma menos grave afecta la piel y las articulaciones, pero que puede alterar el riñón, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central en los casos severos.
-Cuando implica al cuero cabelludo, se supone que algún antígeno folicular es el responsable de la reacción autoinmune que da lugar a la alopecia localizada y que el interferón tiene un papel importante en la formación de las lesiones cicatriciales. Se ha demostrado que las células T de memoria residentes que se forman durante la autoinmunidad son particularmente destructivas porque, a diferencia de los antígenos extraños, los autoantígenos nunca se eliminan, por lo que las células de memoria están permanentemente activadas (son autorreactivas) (Ryan GE, 2021). Además de su papel en el lupus son igualmente importantes en el vitíligo, la psoriasis, la alopecia areata y la alopecia frontal fibrosante.
-Como en la cara, se presenta como una placa eritematoviolácea y descamativa que va creciendo en periferia al tiempo que cura centralmente dejando una zona de alopecia y atrofia cicatricial. En un tercio de los casos se trata de placas únicas pero en más del 50% de los casos las lesiones son múltiples (Fabbri P, 2004). Alrededor del 40% de los pacientes con alopecia cicatricial eran de causa lúpica. Los anticuerpos antinucleares (ANA) estuvieron presentes en el 42,8% de los pacientes y los anticuerpos anticardiolipina en el 21% de los mismos.
-En las fases iniciales predominan los infiltrados inflamatorios linfocíticos perifoliculares, centrados en el istmo del FP y en el área de la desembocadura de la glándula sebácea, zona donde se localiza la protuberancia del pelo que contiene las células madre foliculares. Ello conduce a destrucción tanto del pelo como de las glándulas sebáceas que son sustituidos por tractos fibrosos (Wilson CL, 1992). En la biopsia se evidencia, además, atrofia epidérmica, hiperqueratosis folicular y degeneración vacuolar de la capa basal. Estos hallazgos se consideran diagnósticos, aunque en muchas ocasiones son muy similares al liquen plano pilar (Chung HJ, 2017; Nascimento LLD, 2018). En fases avanzadas predomina la fibrosis y la biopsia no permite diferenciar el LE de las otras alopecias cicatriciales.
-Un tercio de los pacientes con LE tiene alopecia cicatricial, especialmente los pacientes con un curso prolongado de la enfermedad. En la mitad de ellos la alopecia fue la forma de presentación (Wilson CL, 1992).
-Se han descrito algunos casos alopecia frontal fibrosante asociados a LED (Nascimento LLD, 2018).
-El curso de la enfermedad es crónico con recurrencias frecuentes. Muy rara vez se consigue una repoblación de las zonas cicatriciales.
Tratamiento
-El tratamiento del lupus discoide consisten en fotoevitación y la aplicación de corticoides tópicos de potencia elevada o intralesionales durante 2 o 3 meses hasta conseguir que ceda la inflamación, reduciendo posteriormente la frecuencia de su aplicación.
-También se pueden recomendar corticoides orales en casos de alopecia rápidamente progresiva o antimaláricos, como la hidroxicloroquina o la cloroquina, en algunos casos con buenos resultados (Igari S, 2018).
-En un estudio retrospectivo realizado en Japón, sobre la efectividad de la hidroxicloroquina en seis pacientes con LECC, se observó una mejoría parcial en la mayoría de los casos a las 16 semanas. Varios pacientes con alopecia difusa, pero sin cicatrices, lograron una repoblación completa a las 32 semanas y en el resto se consiguió una mejora parcial o la estabilidad de las lesiones (Ototake Y, 2019).
-Se han utilizado igualmente otros inmunosupresores como el metotrexato, la azatioprina o el micofenolato en casos refractarios.
4.3. Foliculitis decalvante (FD)
-Es una forma de alopecia cicatricial primaria neutrofílica, por las características del infiltrado inflamatorio asociado. En un estudio sobre 42 casos de foliculitis decalvante, la histopatología mostró en los casos iniciales pérdida de las glándulas sebáceas, acantosis interfolicular y fibrosis. Las lesiones activas mostraron un mayor número de pelos “en penacho”, e inflamación densa en los folículos superiores de predominio neutrofílico en casi la mitad de los pacientes (Uchiyama M, 2020).
-Es menos frecuente que las anteriores entidades y sigue un curso crónico.
-Se caracteriza por la presencia de eritema perifolicular, pústulas foliculares y nódulos supurativos en cuero cabelludo, erosiones y costras exudativas y hemorrágicas (lesiones activas) y ausencia de ostiums foliculares, junto con orificios foliculares de los que salen varios cabellos juntos (“foliculitis en penacho”, visible también otras alopecias cicatriciales) como lesiones secundarias (Otberg N, 2008).
-La inflamación local produce dolor, quemazón y prurito. Es asimismo responsable de la destrucción folicular y la formación de tractos fibrosos.
-Se trata de una patología crónica que cursa a brotes.
-No se conoce la causa de esta enfermedad, aunque se cree que existe una respuesta anómala a bacterias saprófitas de la piel, sobre todo Estafilococo Aureus. En un estudio se comprobó que E. Aureus colonizaba tanto las lesiones como la piel no lesionada y la dermis en el 80% de los casos y que la mejoría clínica coincidía con la desaparición de E. Aureus en todas las áreas estudiadas. De todos modos persistía una microbiota subepidérmica anormal que podría actuar como reservorio y explicaría la cronicidad de la FD (Matard B, 2020).
Tratamiento
-El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación, y con ello la sintomatología, y prevenir la formación de cicatrices permanentes causantes de la alopecia. Para ello es importante controlar la sobreproliferación de Estafilococo aureus.
-Los tratamientos más efectivos consisten en pautas antibióticas con doxiciclina 500 mg/d durante 3 meses o bien la combinación de rifampicina y clindamicina (Vañó-Galván S, 2015).
-De todos modos la recidiva es la regla.
-Algunos casos han obtenido la curación con la administración de ácido fusídico oral 500 mg/8 horas durante 2-8 semanas (Pimenta R, 2019).
-Igualmente parecen haberse curado algunos pacientes tratados con isotretinoína oral. En un estudio retrospectivo sobre 39 varones de 37.9 ± 15.5 años que fueron tratados con isotretinoína oral a una dosis de 0.1-1 mg/kg/d (10-90 mg/d) durante 2.5 meses de promedio se comprobó que el 82% curaron con este tratamiento, en especial los que recibieron 0.4 o más mg/kg/d durante al menos 3 meses, y un 66% no recidivaron tras un seguimiento de 1 año (Aksoy B, 2018).
4.4. Acné queloidal (Foliculitis queloidal de la nuca)
-Se considera una pseudofoliculitis, una reacción inflamatoria debida a pelos incurvados, enclavados en la piel.
-Es más propia de pacientes con fototipos oscuros (IV-VI) (descendientes de africanos y más rara vez asiáticos y latinos) (Ogunbiyi A, 2016).
-Aparece más frecuentemente en forma de pápulas, alguna pústula y pequeños nódulos en la zona occipital inferior pilosa.
-Los nódulos inflamatorios se convierten en pequeñas cicatrices sin pelo que pueden evolucionar a cicatrices queloideas, siendo una patología crónica y con una alta recurrencia.
-En algunos casos se ha asociado a pseudofoliculitis de la barba (East-Innis ADC, 2017).
Tratamiento
-Los principales tratamientos descritos para esta entidad son las tetraciclinas orales y la isotretinoína oral para controlar la enfermedad y prevenir recidivas así como la infiltración de corticoides intralesionales.
-También se ha utilizado la escisión en el caso de cicatrices queloideas o diversos tipos de láser.
-Como medidas preventivas se recomienda no apurar el corte del pelo y no utilizar lociones oleosas para el cuidado del cabello por su posible efecto oclusor sobre el folículo.

Bibliografía
-Anzai A, Wang EHC, Lee EY, Aoki V, Christiano AM. Pathomechanisms of immune-mediated alopecia. Int Immunol. 2019 Jul 13;31(7):439-447.
-Abal-Díaz L, Soria X, Casanova-Seuma JM. Alopecias cicatriciales. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103:376-87.
-Lepe K, Nassereddin A, Salazar FJ. Lichen Planopilaris. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.2021 Jun 25.
-Svigos K, Yin L, Fried L, Lo Sicco K, Shapiro J. A Practical Approach to the Diagnosis and Management of Classic Lichen Planopilaris. Am J Clin Dermatol. 2021. doi: 10.1007/s40257-021-00630-7.
-Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia: Lymphocytic primary cicatricial alopecias, including chronic cutaneous lupus erythematosus, lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia, and Graham-Little syndrome. J Am Acad Dermatol. 2016; 75:1081-1099.
-Soares VC, Mulinari-Brenner F, Souza TE. Lichen planopilaris epidemiology: a retrospective study of 80 cases. An Bras Dermatol. 2015; 90:666-70.
-Bulbul Baskan E, Yazici S. Treatment of lichen planopilaris: methotrexate or cyclosporine a therapy? Cutan Ocul Toxicol. 2018; 37:196-199.
-Kerkemeyer KLS, Eisman S, Bhoyrul B, Pinczewski J, Sinclair RD. Frontal fibrosing alopecia. Clin Dermatol. 2021; 39:183-193.
-Ocampo-Garza SS, Orizaga-Y-Quiroga TL, Olvera-Rodríguez V, Herz-Ruelas ME, Chavez-Alvarez S, Vañó-Galván S, Ocampo-Candiani J. Frontal Fibrosing Alopecia: Is There a Link in Relatives? Skin Appendage Disord. 2021; 7:206-211.
-Mirmirani P, 2019.
-Zbiciak-Nylec MA, Brzezińska-Wcisło L, Salwowska N. The efficacy of antimalarial drugs in the therapy of selected forms of cicatricial alopecia. Postepy Dermatol Alergol. 2021; 38:302-309.
-To D, Beecker J. Frontal Fibrosing Alopecia: Update and Review of Challenges and Successes. J Cutan Med Surg. 2018; 22:182-189.
-Ryan GE, Harris JE, Richmond JM. Resident Memory T Cells in Autoimmune Skin Diseases. Front Immunol. 2021 May 3; 12:652191. doi: 10.3389.
-Fabbri P, Amato L, Chiarini C, Moretti S, Massi D. Scarring alopecia in discoid lupus erythematosus: a clinical, histopathologic and immunopathologic study. Lupus. 2004;13:455-62.
-Wilson CL, Burge SM, Dean D, Dawber RP. Scarring alopecia in discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 1992; 126:307-14.
-Chung HJ, Goldberg LJ. Histologic features of chronic cutaneous lupus erythematosus of the scalp using horizontal sectioning: Emphasis on follicular findings. J Am Acad Dermatol. 2017; 77:349-355.
-Nascimento LLD, Enokihara MMSES, Vasconcellos MRA. Coexistence of chronic cutaneous lupus erythematosus and frontal fibrosing alopecia. An Bras Dermatol. 2018; 93:274-276.
-Igari S, Yamamoto T. Dramatic effect of hydroxychloroquine on lupus alopecia. J Dermatol. 2018; 45:194-197.
Ototake Y, Yamaguchi Y, Kanaoka M, Akita A, Ikeda N, Aihara M. Varied responses to and efficacies of hydroxychloroquine treatment according to cutaneous lupus erythematosus subtypes in Japanese patients. J Dermatol. 2019; 46:285-289.
-Uchiyama M, Harada K, Tobita R, Irisawa R, Tsuboi R. Histopathologic and dermoscopic features of 42 cases of folliculitis decalvans: A case series. J Am Acad Dermatol. 2020:S0190-9622(20)30515-6.
-Otberg N, Kang H, Alzolibani AA, Shapiro J. Folliculitis decalvans. Dermatol Ther. 2008; 21:238-44.
-Matard B, Donay JL, Resche-Rigon M, Tristan A, Farhi D, Rousseau C, Mercier-Delarue S, Cavelier-Balloy B, Assouly P, Petit A, Bagot M, Reygagne P. Folliculitis decalvans is characterized by a persistent, abnormal subepidermal microbiota. Exp Dermatol. 2020; 29:295-298.
-Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, Fernández-Crehuet P, Rodrigues-Barata AR, Arias-Santiago S, Serrano-Falcón C, Martorell-Calatayud A, Barco D, Pérez B, Serrano S, Requena L, Grimalt R, Paoli J, Jaén P, Camacho FM. Folliculitis decalvans: a multicentre review of 82 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:1750-7.
-Pimenta R, Borges-Costa J. Successful Treatment with Fusidic Acid in a Patient with Folliculitis Decalvans. Acta Dermatovenerol Croat. 2019; 27:49-50.
-Aksoy B, Hapa A, Mutlu E. Isotretinoin treatment for folliculitis decalvans: a retrospective case-series study. Int J Dermatol. 2018; 57:250-253.
-Ogunbiyi A. Acne keloidalis nuchae: prevalence, impact, and management challenges. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016 Dec 14;9:483-489.
-East-Innis ADC, Stylianou K, Paolino A, Ho JD. Acne keloidalis nuchae: risk factors and associated disorders – a retrospective study. Int J Dermatol. 2017; 56:828-832.