Carcinoma basocelular

CARCINOMA BASOCELULAR
Autores. Dres Maria Reyes García de la Fuente, Alvaro Rico Morales, Josep Manel Casanova Seuma

-Se han descrito 2 tipos principales de carcinomas de piel (carcinomas de queratinocitos, CQ): los carcinomas basocelulares (CBC) y los carcinomas escamosos o espinocelulares (CEC), con diferente comportamiento, apariencia y pronóstico. Son los cánceres más frecuentes en los países occidentales, en personas de piel clara. El CBC representa un 80% del total y el CEC significa el 20% restante.
-En 2019, se detectaron 4 millones de CBC y 2,4 millones de CEC en todo el mundo, siendo los hombres los que tenían una carga más elevada, probablemente porque se exponen más al sol por su trabajo como albañiles, agricultores o marineros. Se observó una tendencia creciente a partir de los 55 años (Zhang W, 2021).
-El cáncer de piel sigue siendo una importante amenaza para la salud pública mundial. Se deben reconsiderar las estrategias de reducción de la morbilidad y la mortalidad, como la prevención primaria y secundaria, especialmente en las regiones con mayor prevalencia y con mayores proporciones de población mayor de 55 años.
-Entre pacientes inmunodeprimidos, ambos son más frecuentes y agresivos, y se producen más recidivas.
Etiología y patogenia
-El CBC deriva de células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis o del epitelio folicular (células del promontorio). En su patogenia intervienen factores genéticos y ambientales.
-Respecto a los factores genéticos, el CBC se produce por mutaciones aberrantes en los genes de la via Hedgehog (PATCH1 80%, SMO y Sonic Hedgehog) inducidas por la radiación ultravioleta (UV), que dan lugar a una activación constante de dicha vía (Cameron MC, 2019). PATCH1 es un gen supresor de tumores cuya ausencia facilita la activación continuada de la vía Hedgehog. Igualmente se han detectado otros genes conductores comunes a varios cánceres como TP53, MYCN, ERBB2, N-RAS, K-RAS, H-RAS y PTPN14 (Basset-Seguin N, 2020). En el CBC se ha detectado la carga mutacional más elevada de los tumores humanos (65 mutaciones/megabase) (Jayaraman SS, 2014).
-Se han descrito igualmente casos de CBC hereditario, el síndrome de Gorlin, con herencia autosómico dominante, en los que la mutación de PATCH1 se detecta en la línea germinal.
-Respecto a los factores ambientales, existen evidencias experimentales sobre el papel de la radiación UV del sol, que puede ser tumorogénica por dos mecanismos. En primer lugar, puede interferir en la replicación del ADN y así activar protooncogenes o desactivar genes supresores de tumores. Las mutaciones causadas por la radiación UV generalmente incluyen traslocación de citosina (C) a timina (T), o CC a TT (dímeros de pirimidina, “huella” del daño solar) y se ha visto que los pacientes con CBC tienen una capacidad reducida para reparar estas lesiones (Segerbäck D, 2008). Estas mutaciones específicas se han detectado en PTCH1. Mutaciones similares se han detectado en el gen supresor de tumores TP53, residente en la región 17p13.1 y fuertemente implicado en el desarrollo de CBC de inicio temprano, y en un polimorfismo del gen de receptor de la melanocortina-1 (MC1R) (asociado de forma robusta con el fenotipo de cabello pelirrojo, las pecas y la sensibilidad al sol) (Pacholczyk M, 2016). Existen asimismo evidencias epidemiológicas. La prevalencia de CBC aumenta en áreas de mayor altitud y latitud, donde la irradiación solar es más intensa. Tanto la radiación UVB de longitud de onda corta (290-320 nm, responsable de las quemaduras solares) como la radiación UVA (320-400 nm, que produce el bronceado) contribuyen a la formación de CBC, aunque parece que el principal responsable son los UVB. El riesgo de CBC se relaciona tanto con la luz solar intensa y sostenida a largo plazo (exposición crónica) como con quemaduras solares (exposiciones agudas y repetidas) durante la infancia (Teng Y, 2021). Hay un período de latencia de 20-50 años entre el impacto del daño UV y el inicio clínico de CBC (Gallagher RP, 1995). El riesgo de CBC está igualmente aumentado con el uso de cabinas de bronceado (Matas C, 2021).
-El segundo mecanismo consiste en el efecto inmunosupresor sobre las células de Langerhans, las células T dendríticas epidérmicas y las células Thγ1+, lo que provoca que el sistema inmune cutáneo se vuelva incapaz de desarrollar la respuesta antitumoral. Se ha observado un aumento modesto en el riesgo de CBC a lo largo de la vida en pacientes con inmunodepresión crónica, como los receptores de trasplantes de órganos y en pacientes con SIDA. El CBC es el segundo tumor en frecuencia, después del CEC, en este tipo de pacientes. Los fármacos antirrechazo, al modificar el equilibrio de células B/células T, inducen cambios en el microambiente inflamatorio y diferencias medibles en la microarquitectura de las células tumorales en pacientes con CQ en comparación con los controles no trasplantados (Capasso A, 2020). El riesgo de CBC en un paciente inmunodeprimido se incrementa unas 10 veces, especialmente entre destinatarios de trasplante de riñón (Krynitz B, 2016).
-Además de la radiación solar, existen otros factores de riesgo de padecer un CBC como son el fototipo claro (I-II) y el envejecimiento. En determinadas localizaciones como las zonas apocrinas (axilas, areola y pezón y genitales femeninos), probablemente influyan los estímulos hormonales (Garcia de la Fuente MR, 2018).
Epidemiologia
-Es el tumor más frecuente en la raza caucásica y sigue aumentando por la mayor longevidad de la población y el total de horas al sol de exposición a lo largo de la vida, por motivos profesionales o de ocio (Bielsa I, 2009).
-Su incidencia equivale a todo el resto de tumores juntos, aunque esta cifra varía según la localización geográfica (la cantidad de radiación UV depende de la cercanía al ecuador), el número de horas de exposición solar por trabajo (albañiles, agricultores, jardineros, marinos) u ocio (vacaciones y en general estilos de vida al aire libre) y de la capacidad de bronceado (capacidad de respuesta a la radiación UV, fototipos claros más propensos a padecer cáncer epitelial).
-Australia, con una incidencia de 1.600/100.000 habitantes/año, es la región del mundo con mayor prevalencia. Está repoblada principalmente por personas de origen anglosajón, de ascendencia céltica, muchos de ellos pelirrojos. Es uno de los países con mayor nivel de insolación y con una capa de ozono más adelgazada. Le siguen las regiones del sur de los EE.UU (California y Florida) (300/100.000 habitantes/año) al ser unas de las áreas más soleadas de los EE.UU., mientras que en los países del norte de Europa es más baja (40-80/100.000 habitantes/año) (Chinem VP, 2011). En un estudio realizado en Lleida en 2018, obtuvimos una prevalencia de 194,15/100.000 habitantes con una edad media de 74,1 años, lo que representaba el doble del cáncer de colon, el segundo en prevalencia, y el triple que el de mama (Sobrino C, 2018). En otro estudio de Lleida el grupo con mayor número de casos es el de 81-90 años (249 CBC), mientras que el grupo con mayor incidencia fue el de > 91 años (1414,5/100.000 habitantes) (Matas C, 2021).
Localización, edad y sexo
-Asienta en zonas de exposición crónica al sol (70-80%) como la cara (frente, dorso nasal, mejillas) y los pabellones auriculares, o el cuero cabelludo calvo en el varón. En la cara predominan en los planos de cierre embrionario (“H” facial, región preauricular y, en especial, la región periocular, donde puede invadir la órbita), lo que respaldaría el origen embriológico de algunos CBC. En pacientes que han trabajado al aire libre o han hecho un uso recreativo del sol también lo encontramos en tronco, en dorso de manos y brazos.
-Con mucha menor frecuencia puede aparecer en las extremidades y las manos y es excepcional en genitales (García-de-la-Fuente MR, 2017), las axilas, los pezones y las areolas mamarias (García-de-la-Fuente MR, 2018), donde probablemente tenga un origen glandular.
-Suele asociarse a otros signos de daño actínico (atrofia e hiperlaxitud de la piel, lentigos solares, aumento de las arrugas, queratosis actínicas).
-Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada (>50 años) por el daño actínico acumulado.
-En conjunto, son más frecuentes en varones en función de una mayor exposición a la radiación ultravioleta en el trabajo, pero en la última década se viene apreciando un cambio de tendencia con incremento en mujeres jóvenes (<45 años), en parte debido a las fuentes de radiación UV recreacional de las cabinas de bronceado, como se comprobó en el estudio realizado en Lleida (Matas C, 2021).
Clínica
-La mayoría de las veces, los pacientes que consultan por un CBC refieren que desde hace 1-2 años tienen una lesión en la cara que no cura, que sangra discretamente con mínimos traumatismos y que ha ido creciendo lentamente. Por lo general se trata de personas que no toleran mucho el sol (se quemaban fácilmente en la infancia) y/o que han estado expuestas al mismo durante años, ya sea por el trabajo (agricultores, albañiles, marineros) o por ocio (baños de sol, deportes al aire libre, pesca).
-Suele presentarse como una pápula (lesión sólida y sobreelevada de menos de 1 cm) o un papulonódulo del color de la piel o eritematosa, brillante y traslúcida, ulcerada o no, con una pequeña telangiectasia (dilatación capilar) central ramificada y muy evidente (70%, CBC nodular). Tiene un crecimiento muy lento (crece 0,5 cm en 1-2 años). No suele producir descamación ni hiperqueratosis ya que deriva de las células basales, cuya principal función es proliferativa.
-Con mucha menor frecuencia se puede presentar como una placa rosada ligeramente descamativa en la espalda o el pecho, de larga evolución, asimétrica y única (15%, CBC superficial) que parece un eczema o una tiña pero que no ha respondido a corticoides o antifúngicos, o como una lesión pigmentada en la cara o el tronco (CBC pigmentado) que puede simular un melanoma.
Evolución y pronóstico
-Los CBC tienen tendencia a ulcerarse y sangrar, ya que el crecimiento tumoral rápido no siempre va acompañado de neoangiogénesis a igual ritmo lo cual origina isquemia y necrosis. Se cubren habitualmente de una costra que cae para sangrar de nuevo.
-Los CBC tienen un crecimiento lento (alcanzan 0,5-1 cm en 1-2 años) y prácticamente no producen metástasis, aunque pueden causar importantes mutilaciones cuando afectan la zona central de la cara o los pabellones auriculares. En estas localizaciones son muy invasivos y destructivos y tienen tendencia a recidivar.
-Sin tratamiento siguen creciendo lentamente e invaden los tejidos en profundidad pudiendo causar una importante desfiguración. Los CBC localizados en la cercanía de los párpados pueden progresar, penetrar la órbita ocular y provocar ceguera. El del canto interno del ojo, situado en un plano de cierre embrionario, tiene mayor facilidad para invadir en profundidad y, además, es más difícil de manejar porque suele tener los bordes imprecisos.
-Ahora bien, si es tratado a tiempo, el pronóstico es excelente (supervivencia casi del 100%), ya que muy rara vez metastatiza (únicamente del 0.0028 al 0.55%) (Millán-Cayetano JF, 2020). Representa menos del 0.1% de las muertes de pacientes por cáncer.
-En la mayoría de casos el tratamiento es curativo pero en un pequeño porcentaje de casos las lesiones recidivan. La tasa de recurrencia a 5 años se sitúa entre el 5 y el 10%, aunque son más altas en las lesiones del canto interno del ojo, seguidas de las lesiones localizadas en la pirámide nasal o la zona “H” de la cara y los planos de cierre embrionario (párpados, nariz, orejas, pliegues nasolabiales, labio superior, región periorbital, área pre y postauricular y cuero cabelludo). Igualmente, las recidivas son más habituales en pacientes inmunodeprimidos, que, además, pueden desarrollar un segundo CBC a los 3 años en más del 40% de los casos.
Tratamiento
-El tratamiento de primera elección es la extirpación quirúrgica convencional, con 3-5 mm de margen, aunque en localizaciones especiales (región periorificial como ojos, boca, nariz) se prefiere la cirugía micrográfica de Mohs, mediante la que se analiza en el mismo acto quirúrgico si la extirpación del tumor ha sido completa. Es preferible que la cirugía sea hecha por dermatólogos, por su mayor capacidad de delimitar clínicamente los márgenes de las lesiones. En un metanálisis de 110 estudios (53796 pacientes con 106832 CBC) se detectaron un total de un 11% de extirpaciones incompletas (dermatología, 6,2%; cirugía plástica, 9,4%; médicos de familia 20,4%) (Nolan GS, 2021). El tratamiento quirúrgico con cierre directo sigue siendo el gold standard, con una tasa muy baja de recurrencias y complicaciones. En los casos en que la morbilidad quirúrgica esperable sea alta, puede plantearse realizar tratamientos alternativos o bien, en pacientes muy deteriorados, se puede acordar una política de “esperar y ver” siempre que sea una decisión compartida con el paciente o sus familiares.
-La radioterapia es una buena alternativa, con resultados similares a la cirugía en cuanto a tasas de curación y cosmética (Leus AJG, 2020). Estaría especialmente indicada en pacientes que no sean candidatos para cirugía o como tratamiento coadyuvante de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos en la biopsia postoperatoria.
-En tumores de bajo riesgo (CBC superficales o menores de 0,5 cm), se puede realizar crioterapia o curetaje más electrocoagulación, e incluso tratamientos tópicos: quimioterápicos como el 5-Fluorouracilo c12-24 horas durante 4-6 semanas (tasas de curación 70-80%, mejor en cura oclusiva bajo plástico, pero con mayor irritación), inmunomoduladores como el Imiquimod al 5% (c24h, 5 veces semana, 6-12 semanas, curación e irritación similar al 5FU, a veces incluso necrosis cutánea) o terapia fotodinámica (TFD) (agentes fotosensibilizantes y exposición posterior a la luz UV).
-Para los casos muy avanzados o metastásicos se han desarrollado quimioterápicos orales, como los inhibidores de la vía Hedgehog (Vismodegib y Sonidegib), que pueden ser útiles en CBC localmente avanzados inoperables que no sean candidatos a RT, y para aquellos casos raros de CBC metastásico.

Bibliografía
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