Cloasma o melasma

CLOASMA O MELASMA
Autores: Dres Alvaro Rico Morales, Isabel Dolz Güerri, Josep M Casanova Seuma

Definición
-El melasma es una hipermelanosis adquirida que afecta principalmente a mujeres con fototipos de piel altos (III-VI) (pacientes con elevada capacidad de bronceado o de piel oscura). Las manchas, de color marrón oscuro y de bordes geográficos, suelen aparecer en las zonas de la cara expuestas al sol (mejillas, frente y labio superior), a las pocas semanas de haberlo tomado, o tras haber recibido radiación ultravioleta artificial (cabinas de bronceado). Es mucho más frecuente durante el embarazo o con la toma de anticonceptivos orales y en caso de disfunción tiroidea (Basit H, 2021). Recientemente se ha observado que está implicado el estrés oxidativo, por un desequilibrio entre las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes celulares. En ello se basa el efecto de los antioxidantes en su tratamiento (Katiyar S, 2021). Parece que interviene asimismo una predisposición genética (Filoni A, 2019).
Etiopatogenia
-Se debe a un aumento del número de melanocitos y de la producción de melanina, que puede depositarse en la epidermis (cloasma epidérmico) o en la dermis (cloasma dérmico), e incluso en ocasiones es mixto (Lee BW, 2017).
-La alteración de la melanogénesis podría estar relacionada con el aumento de los niveles de estrógenos, progesterona y de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) durante el tercer trimestre del embarazo. Además, se han descrito casos de cloasma en mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen estrógenos y progesterona y en mujeres posmenopáusicas que reciben progesterona, mientras que si solo reciben estrógenos no lo desarrollan, lo que implica que la progesterona es fundamental en el desarrollo del melasma. Ahora bien, también existen mujeres nulíparas con cloasma que no tienen niveles elevados de estrógeno, progesterona o MSH (Bolanca I, 2008).
-Algunos autores has sugerido que el melasma podría ser un trastorno de la piel por fotoenvejecimiento que afecta a individuos genéticamente predispuestos (Passeron T, 2018), ya que en la histología se han detectado cambios relativos al daño solar crónico, como la elastosis, alteraciones de la membrana basal, aumento de la vascularización e incremento del recuento de mastocitos (Kwon SH, 2019).
Edad y sexo
-Su presencia es más común en mujeres jóvenes o de mediana edad y fototipo alto (III-VI), especialmente durante el embarazo. También puede presentarse en hombres, aunque con una frecuencia mucho menor. En este caso habría que hacer despistaje de desencadenante farmacológico o de enfermedad sistémica asociada (enfermedades y tumores genitales, endocrinos o del sistema nervioso central).
Clínica
-Se manifiesta en forma de máculas hiperpigmentadas, de color marrón e intensidad variable, simétricas y de bordes relativamente definidos y geográficos. No son lesiones dolorosas ni producen picor. La erupción empeora con el sol.
-Con frecuencia se produce en mujeres embarazadas (puede llegar a afectar al 50-70% de las mujeres embarazadas con fototipos III-VI). También se presenta con frecuencia en mujeres que toman anticonceptivos orales.
Localización
-Las manchas se distribuyen de forma simétrica en la frente, las mejillas, el dorso nasal, el labio superior y el mentón. Menos frecuentemente se afectan superficies extensoras de extremidades superiores y escote.
-Se describen tres patrones característicos: centrofacial, malar y mandibular, siendo el centrofacial el más frecuente.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
-El diagnóstico es clínico: presencia de máculas pigmentadas en las localizaciones típicas especialmente en mujeres en edad gestacional, que empeoran con el sol y están embarazadas o toman anticonceptivos.
-El diagnóstico diferencial debe establecerse con la hiperpigmentación por fármacos (doxiciclina, amiodarona), descartable por el interrogatorio, el liquen plano actínico, la melanosis de Riehl, el nevus de Ota, presente desde el nacimiento y la poiquilodermia de Civatte, que se manifiesta en las caras laterales del cuello. La melanosis facial o melanosis de Rielh consiste en una dermatitis de fotocontacto por perfumes y cosméticos, se manifiesta por máculas de una tonalidad gris azulada y es más frecuente en varones en proporción 6,5:2,5 (Ghuse VM, 2021). Se caracteriza por un aumento de los melanocitos y la pigmentación epidérmicos y por una dermatitis de interfase, con incontinencia pigmentaria, licuefacción de las células basales, vasos dilatados y cuerpos coloides (Kim SM, 2020).
Evolución
-En muchos casos se autoresuelven sobre todo si su aparición ocurre durante el embarazo, pudiendo desaparecer unos meses después del parto, siendo posible que el tratamiento no sea necesario. Las lesiones suelen reaparecer en un siguiente embarazo.
-Por otra parte, comentar que el cloasma se caracteriza por un elevado índice de resistencia a los tratamientos y de recaídas tempranas al suspenderlo.
Prevención y tratamiento
-La melanogénesis que se produce durante el bronceado es un proceso fisiológico inducido por los rayos UVB y UVA del sol, además de la luz visible. Tarda unos meses en remitir y volver a la pigmentación normal. La melanogénesis que se genera en el caso de cloasma tiene el mismo origen y por tanto es fundamental una fotoprotección estricta, incluyendo el uso de sombreros de ala ancha, combinados con la aplicación de un protector solar de amplio espectro (que protejan de los 3 tipos de irradiación) al menos una vez al día (ver fotoprotectores). Los fotoprotectores deben ser preferiblemente físicos, de dióxido de titanio y el óxido de zinc (Bolanca I, 2008).
-El pilar del tratamiento sigue siendo los agentes despigmentantes, de los que la hidroquinona es el más utilizado. Puede formularse al 2-4%, una vez al día. Se ha de tener en cuenta que puede causar ocronosis exógena en caso de tratamientos prolongados (Ogbechie OA, 2017). Suele combinarse con retinoides tópicos como la tretinoína o ácido retinoico al 0,05-0,1% (preferiblemente durante el invierno, por posible fotosensibilidad), que produce exfoliación y renovación epidérmica, y corticoides tópicos, como la triamcinolona acetónido al 0,1%, que suprimen la melanogénesis y tienen un efecto antiinflamatorio. Recordar que los corticoides usados por tiempo prolongado pueden causar efectos adversos como telangiectasias y atrofia cutánea.
-La hidroquinona y los retinoides tópicos también se emplean en los léntigos solares y la hiperpigmentación moteada asociada al fotodaño, las “pecas” faciales y la hiperpigmentación post-inflamatoria como la del acné, aunque con resultados más irregulares. El tratamiento con retinoides tópicos debe iniciarse lo antes posible (pero no durante el embarazo, por su posible absorción y teratogenicidad) (Callender VD, 2021). Este tratamiento también puede administrarse a los pacientes con piel oscura o con fototipos V y VI.
-Otra combinación empleada en el cloasma epidérmico es la del ácido glicólico 30% cada 2 semanas con ácido tranexámico 5% tópicos, con efectos secundarios triviales y una respuesta más rápida que con ácido tranexámico sólo (Sahu P, 2021).
-Asimismo, a la hidroquinona, se pueden añadir otros agentes y procedimientos tópicos, como las exfoliaciones químicas superficiales a base de la niacinamida, ácido ascórbico, ácido kójico o ácido azelaico, que tienen menor efectividad (Babbush KM, 2020).
-Estudios recientes han concluido que la monoterapia con hidroquinona y la crema de combinación triple (hidroquinona, tretinoína y corticosteroide), son los tratamientos más efectivos y estudiados para el melasma, mientras que las exfoliaciones químicas y las terapias con láser son iguales o inferiores a los tópicos pero con mayor riesgo de efectos adversos (McKesey J, 2020; Liu Y, 2021).
-Las soluciones rápidas con modalidades destructivas (p.ej., crioterapia, exfoliaciones químicas de profundidad media como el ácido tricloroacético o los láseres) producen resultados impredecibles y se asocian con una serie de posibles efectos adversos como la hiperpigmentación (Schwartz C, 2021).
-En cuanto a los láseres, los más efectivos parecen ser el Q-Switch Nd: Yag láser de 1.064 nm, la luz pulsada intensa y el láser fraccionado ablativo, pero tienen más efectos secundarios que las terapias tópicas (Liu Y, 2021).
-La mayoría de los tratamientos del melasma producen daño de la función de la barrera cutánea en forma de eritema, prurito, pigmentación post-inflamatoria e incluso cicatriz. Con el fin de reducir dichos efectos adversos es conveniente añadir productos para el cuidado de la piel como las cremas hidratantes faciales de consistencia media y los limpiadores suaves (Wang Y, 2021).

Bibliografía
-Basit H, Godse KV, Al Aboud AM. Melasma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.2021.
-Katiyar S, Yadav D. Correlation of Oxidative Stress with Melasma: An Overview. Curr Pharm Des. 2021. doi: 10.2174.
-Filoni A, Mariano M, Cameli N. Melasma: How hormones can modulate skin pigmentation. J Cosmet Dermatol. 2019; 18:458-463.
-Lee BW, Schwartz RA, Janniger CK. Melasma. G Ital Dermatol Venereol. 2017; 152:36-45.
-Bolanca I, Bolanca Z, Kuna K, Vuković A, Tuckar N, Herman R, Grubisić G. Chloasma -the mask of pregnancy. Coll Antropol. 2008; 32 Suppl 2:139-41.
-Passeron T, Picardo M. Melasma, a photoaging disorder. Pigment Cell Melanoma Res. 2018; 31:461-465.
-Kwon SH, Na JI, Choi JY, Park KC. Melasma: Updates and perspectives. Exp Dermatol. 2019; 28:704-708.
-Ghuse VM, Someshwar S. Patch Testing as a Corroborative and Diagnostic Tool in Patients Suspected of Contact Allergen Induced Facial Melanosis. Indian J Dermatol. 2021; 66:337-342.
-Kim SM, Lee ES, Sohn S, Kim YC. Histopathological Features of Riehl Melanosis. Am J Dermatopathol. 2020; 42:117-121.
-Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017; 7:305-318.
-Callender VD, Baldwin H, Cook-Bolden FE, Alexis AF, Stein Gold L, Guenin E. Effects of Topical Retinoids on Acne and Post-inflammatory Hyperpigmentation in Patients with Skin of Color: A Clinical Review and Implications for Practice. Am J Clin Dermatol. 2021. doi: 10.1007/s40257-021-00643-2.
-Sahu P, Dayal S, Bhardwaj N. Topical 5% tranexamic acid with 30% glycolic acid peel: An useful combination for accelerating the improvement in melasma. Dermatol Ther. 2021; 22:e15107.
-Babbush KM, Babbush RA, Khachemoune A. The Therapeutic Use of Antioxidants for Melasma. J Drugs Dermatol. 2020; 19:788-792.
-McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020; 21:173-225.
-Liu Y, Wu S, Wu H, Liang X, Guo D, Zhuo F. Comparison of the Efficacy of Melasma Treatments: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Med (Lausanne). 2021; 8:713554.
-Wang Y, Zhao J, Jiang L, Mu Y. The Application of Skin Care Product in Melasma Treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021; 14:1165-1171.