Herpes simple orofacial

HERPES SIMPLE OROFACIAL
Autores: Dres Josep M Casanova Seuma, Isabel Dolz Güerri, María Reyes García de la Fuente

Epidemiología
-Los VHS son muy contagiosos y tienen una gran prevalencia entre la población mundial. En pacientes inmunodeprimidos (inmunodeficiencias congénitas, VIH, tratamiento inmunosupresor) pueden producir importantes complicaciones (Fatahzadeh M, 2007).
-El virus del herpes simple tipo 1 causa la mayoría de casos de herpes simple oral y ocular. Parece que en los últimos años está disminuyendo la frecuencia de los casos sintomáticos. También se está reduciendo el número de casos de infección primaria por herpes simple en la primera infancia al tiempo que se produce un número creciente de casos nuevos de herpes genital por HSV-1 (Välimaa H, 2013). Existe una disminución de la incidencia global de herpes oral y está aumentando la del herpes genital y neonatal.
-El VHS-2 es el responsable de la mayoría de casos de herpes genital, una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente hoy en día. Afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo (Groves MJ. 2016). Se calcula que 1 de cada 6 adultos está infectado en EE.UU. (Westhoff GL, 2011), siendo más frecuente en mujeres. Por otra parte, aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas están infectadas por HSV genital (Pinninti SG, 2014).
-El herpes genital se adquiere a través de la actividad sexual. En los últimos 10 años se ha detectado un aumento de herpes genital por HSV-1 debido a las prácticas de sexo oral. Rara vez se diagnostican ya que tienen síntomas de más corta duración y, además, muchos son asintomáticos. Por ello, muchas personas infectadas por HSV desconocen que lo tienen. El riesgo de transmisión es mayor durante los brotes, cuando las lesiones son visibles, pero también puede transmitirse durante períodos asintomáticos. El uso de condones ayuda a prevenir la transmisión (Garland SM, 2014).
-Los herpes genitales por HSV-2 tienen una duración cada vez más corta y son de menor intensidad (Marchi S, 2017). Del mismo modo se han detectado virus HSV-2 a nivel oral, transmitidos por contagio orogenital.
Clínica
-Los virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y tipo 2 (HSV-2) han evolucionado conjuntamente con los humanos durante miles de años. Son responsables de varias enfermedades cutáneo-mucosas, pero también pueden causar ceguera e incluso encefalitis potencialmente mortal en individuos inmunodeprimidos e incluso inmunocompetentes de todas las edades.
-Por su frecuencia representan una carga importante para la salud pública. Producen infecciones de por vida en el huésped al establecerse de manera latente en las neuronas de los ganglios sensitivos y reactivarse de forma esporádica a partir de estas células, provocando una diseminación viral. La capacidad para persistir y reaparecer en individuos sanos se debe a los numerosos factores de virulencia que estos virus han desarrollado para evadir las respuestas antivirales innatas del hospedador y a fluctuaciones en dicha respuesta (Tognarelli EI, 2019).
-El virus del herpes simple tipo 1 es una infección común que generalmente se transmite durante la infancia por contacto directo o por secreciones mucosas. La mayoría de estas infecciones afectan la mucosa oral o los labios (herpes labial).
Primoinfección
-La primera infección por VHS suele producirse en niños de 1 a 5 años (en adultos es rara) y ser asintomática (95%) (Mohan RP, 2013). La infección se transmite por contacto directo o por microgotas de Flügge de las secreciones (tanto si son sintomáticos como asintomáticos).
-La primoinfección sintomática (5%) suele ser grave. Tras un período de incubación de 5-10 días, aparece fiebre elevada, anorexia, irritabilidad y odinofagia que dificulta la deglución. Dispersas por toda la cavidad oral se aprecian vesículas y erosiones muy dolorosas, de 2-5 mm, que se cubren de una pseudomembrana blanco-grisácea muy maloliente (la exploración es difícil por el dolor) que suelen extenderse a los labios. Se acompaña de adenopatías regionales inflamatorias y dolorosas. En pacientes inmunocompetentes cede en 2-3 semanas (Aslanova M, 2021) para pasar posteriormente a la fase de latencia, con reactivaciones intermitentes más leves del virus en forma de herpes labial.
-Entre el 50% y el 90% de la población mundial es seropositiva a los 35 años.
Herpes simple orofacial recurrente
-La infección por el virus del herpes simple tipos 1 y 2 es omnipresente en la población humana. Tras un brote activo se establece la fase de latencia en las neuronas de los ganglios sensitivos, donde el virus se reactiva periódicamente para producir lesiones cutáneas recurrentes por vía anterógrada.
-A pesar del desarrollo de anticuerpos neutralizantes, entre un 25 y un 40% de los pacientes infectados por VHS presenta recidivas, por lo general de menor intensidad que la infección primaria. Puede aparecer a cualquier edad pero es más frecuente en adultos jóvenes.
-El estrés, la exposición solar y algunos procesos febriles favorecen las recidivas.
-Tras unos pródromos en forma de quemazón, aparecen vesículas agrupadas en forma de racimo sobre una base eritematosa. Las vesículas se rompen fácilmente y dejan erosiones superficiales que se cubren rápidamente de costras.
-Se trata de una enfermedad contagiosa que produce dolor y escozor significativo y puede tener una incidencia negativa en la calidad de vida (Leung AKC, 2017).
-La localización más frecuente son los labios, pero puede localizarse en otras zonas de la cara e incluso fuera de ella. Las lesiones se autorresuelven en 8-10 días.
-Sin embargo, estos virus también pueden causar una enfermedad grave, como queratitis recurrente, que conduce potencialmente a ceguera, así como encefalitis y enfermedad sistémica en recién nacidos y pacientes inmunodeprimidos.
Queratitis recurrente
-Las manifestaciones oculares suelen estar causadas por HSV-1 y son la segunda manifestación clínica más frecuente después del herpes labial. Suele afectarse la córnea (queratitis herpética). Se considera la principal causa de ceguera infecciosa en los países industrializados. En Francia, se ha calculado que afecta a más de 90.000 personas y que se producen unos 20.000 brotes al año. Además, su carácter recurrente puede afectar gravemente la calidad de vida (Rousseau A, 2020). El tratamiento con antivíricos orales reduce la duración de la enfermedad, previene la cicatrización corneal progresiva que conduce a la pérdida de la visión y reduce el riesgo de nuevas recurrencias (Sibley D, 2020).
Encefalitis herpética
-En raras ocasiones el herpes puede migrar al SNC y causar una encefalitis devastadora. No está claro si se produce por infección directa primaria de la mucosa olfatoria o por reactivación del virus del ganglio trigémino o de otras neuronas infectadas del sistema nervioso central (SNC) (Menendez CM, 2017). Por otra parte, el HSV-1 latente en determinadas células del cerebro podría estar implicado en la patogenia de la enfermedad de Alzheimer, la demencia senil y las esquizofrenias (Itzhaki RF, 2018; Itzhaki RF, 2018).
Herpes simple neonatal
-Se calcula que el 22% de las mujeres embarazadas padecen herpes genital aunque la mayoría de ellas no lo saben por ser asintomático. Uno de los principales riesgos es que el HSV se transmita al feto por vía transplacentaria, incluso durante las fases asintomáticas, lo que puede dar lugar a recién nacidos de bajo peso, abortos y malformaciones congénitas (cicatrices cutáneas, daño ocular y daño neurológico que puede comprometer el desarrollo neuronal) (Pinninti SG, 2014; Harris JB, 2017). Con mayor frecuencia el herpes neonatal, se contrae durante el parto si la madre tiene un herpes activo. En este caso se recomienda realizar una cesárea electiva. Por otra parte, en mujeres con historia de herpes genital, se debe administrar durante el todo embarazo profilaxis antiviral con aciclovir (Sauerbrei A, 2007; Groves MJ, 2016).
Herpes simple en el inmunodeprimido
-En pacientes inmunodeprimidos (por tratamiento inmunosupresor, trasplantados, pacientes con VIH, linfomas), la infección por VHS puede ser atípica (ulcerativa o hiperqueratósica) o más grave y responde más lentamente al tratamiento (Lee DH, 2019).
Diagnóstico
-El diagnóstico se realiza por la clínica (vesículas agrupadas en racimo, úlceras o costras sobre una base eritematosa) y la historia del paciente de recidivas en la misma localización. En caso de duda, se puede confirmar mediante cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), serología, prueba de anticuerpos fluorescentes directos o el test de Tzanck consistente en la visualización directa al microscopio de células epiteliales con cambios citopáticos típicos de infección por herpes y células gigantes (Usatine RP, 2010). En lactantes con encefalitis se puede realizar una PCR del líquido cefalorraquídeo (Pinninti SG, 2018).
Diagnóstico diferencial
-El diagnóstico diferencial de la infección periorificial por el virus del herpes simple orofacial incluye el impétigo, la tiña vesiculosa y la foliculitis. Las lesiones orales de la primoinfección se pueden confundir con las úlceras aftosas, la herpangina, el pénfigo vulgar, el liquen plano o el síndrome de Behçet (Usatine RP, 2010).
Tratamiento
-Al ser una enfermedad altamente contagiosa, un paciente con herpes debe evitar el contacto con personas no infectadas, especialmente niños y parejas sexuales.
-En cuanto al tratamiento, se recomienda informar al paciente sobre las características de su enfermedad y su evolución a brotes. Se recomiendan soluciones secantes como toques con alcohol, clorhexidina u otra solución astringente. Los antivíricos tópicos como el aciclovir o el penciclovir no han demostrado ser efectivos (Usatine RP, 2010).
-Los antivíricos orales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) en el inicio de los episodios o administrados de forma crónica como supresivos, parecen proporcionar una baja efectividad en personas inmunocompententes (Chi CC, 2015) por lo que su uso solo está justificado en inmunodeprimidos.
-En caso de primoinfección lo más importante es hidratar a los niños, ya que la falta de ingesta lleva con facilidad a la deshidratación. Además, se debe controlar el dolor con analgésicos como el paracetamol y hacer enjuagues orales, para facilitar la curación de las úlceras (Goldman RD, 2016). Es preferible hospitalizar a los niños para el suplemento parenteral de fluidos y la administración de antivíricos. La suspensión oral de aciclovir es un tratamiento eficaz para niños con gingivoestomatitis herpética primaria aunque en muchas ocasiones se administra endovenoso (10 mg/kg cada 8 horas), ya que el oral no se tolera bien.
-En pacientes inmunodeprimidos (por tratamiento inmunosupresor, trasplantados, pacientes con VIH, linfomas), para lesiones mucocutáneas limitadas, se puede utilizar la terapia oral; sin embargo, en caso de afectación grave, diseminada, visceral o del SNC, deben iniciarse dosis de aciclovir de hasta 10 mg/kg cada 8 horas por vía intravenosa. El VHS resistente al aciclovir puede tratarse con foscarnet (Lee DH, 2019).
-El desarrollo de vacunas profilácticas contra el VHS, que habían sido prometedoras, se ha interrumpido recientemente debido a los efectos terapéuticos modestos o controvertidos en los seres humanos (Whitley R, 2018). Lo mismo ha sucedido con las vacunas contra el VHS-2 genital, a pesar de 60 años de investigación (Sandgren KJ, 2020).
Tratamiento oral del herpes simple
Indicaciones
-Primoinfección herpética
-Pacientes inmunodeprimidos
Dosificación
-Aciclovir: 200 mg c4h durante 10 días
-Valaciclovir: 1 g c12h durante 10 días
-Famciclovir: 250 mg c8h durante 10 días

Bibliografía
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