Hiperpigmentación post-inflamatoria

HIPERPIGMENTACIÓN POST-INFLAMATORIA
Autores: Dres Alvaro Rico Morales, Isabel Dolz Güerri, Josep Manel Casanova Seuma

Definición
-Denominamos así a una hipermelanosis que se manifiesta en forma de máculas hiperpigmentadas de color marrón o azul-pizarra en aquellas zonas cutáneas donde se ha producido previamente una dermatosis inflamatoria o una agresión en la piel (Shenoy A, 2020).
Etiología
-Suele aparecer en la fase de curación de diversas dermatosis inflamatorias. Se produce por una sobreproducción de melanina por los melanocitos y acúmulo de ésta en la epidermis (color marrón) o por la dispersión irregular de la misma hacia la dermis por fragmentación de los melanocitos y los queratinocitos basales. Dicha fragmentación se origina en las dermatosis de la interfase dermoepidérmica, con daño vacuolar de la capa basal, con lo que «cae» la melanina a la dermis. La melanina flotante sería fagocitada por los macrófagos que se convertirían en melanófagos, lo que deja un tatuaje en la dermis de color gris azulado o gris pizarra (hipermelanosis dérmica) (Davis EC, 2010). Entre las dermatitis de interfase destacan el liquen plano, el eritema polimorfo, el lupus eritematoso o la dermatomiositis. Entre las causas de hiperpigmentación marrón (epidérmica) encontramos infecciones (dermatofitosis, impétigo, exantemas virales), reacciones alérgicas (picaduras de mosquito, dermatitis de contacto) o psoriasis, acné y dermatitis atópica. Recientemente se han descrito casos de hiperpigmentación post-inflamatoria debido al uso de máscaras ajustadas durante la pandemia de COVID-19 al ejercer presión excesiva sobre la piel del rostro (Aguilera, BS; 2020).
-Además, la hiperpigmentación también se puede producir por agresiones exógenas como la aplicación de ácidos fuertes o cáusticos, quemaduras y por procedimientos dermatológicos como la crioterapia, la cirugía o el láser. Las sesiones de acupuntura de forma frecuente también se han asociado equimosis combinada con hiperpigmentación post-inflamatoria (Zhao Y, 2020).
Datos epidemiológicos
-Es más común en pacientes con fototipos altos (III-VI), en los que, además, hay mayor predisposición a desarrollar una hiperpigmentación post-inflamatoria más intensa y persistente. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre pacientes con piel oscura.
-No tiene predilección de género o edad.
Clínica
-Las manchas de la hiperpigmentación post-inflamatoria pueden tener diversas tonalidades de color marrón o gris-pizarra, dependiendo de si la melanina se localiza en la epidermis (marrón) o en la dermis (azul o gris-pizarra).
-La intensidad depende en gran manera del grado y la profundidad de la inflamación. En las dermatitis de interfase, cuando se altera la unión dermoepidérmica, pueden fragmentarse los melanocitos, lo que da lugar al depósito del pigmento de melanina en la dermis. La profundidad del pigmento de melanina es el factor clave para predecir el pronóstico y el resultado del tratamiento, siendo los casos dérmicos los más persistentes y resistentes a los tratamientos. Otro factor importante es el color de la piel del paciente. Son los pacientes de piel oscura en los que la hiperpigmentación residual es más evidente (Silpa-Archa N, 2017).
-Como hemos comentado, las dermatosis que dejan pigmentación azul-pizarra son las denominadas dermatitis de interfase, principalmente el liquen plano, lupus eritematoso, la dermatomiositis y eritema exudativo multiforme. Igualmente dejan un color gris-pizarra algunas reacciones por hipersensibilidad a medicamentos como el eritema fijo pigmentario, las quemaduras o determinados procedimientos cosméticos como el láser y los peelings químicos de profundidad media.
-Se presentan en la zona donde previamente se había producido la dermatosis inflamatoria que la ha originado (en la cara en caso de lupus, generalizada en caso de liquen plano o psoriasis en gotas, en zonas acras en caso de eritema polimorfo), o la agresión que la ha causado (quemadura, cirugía, láser). Pueden dejar hiperpigmentación marrón dermatosis como la psoriasis o los eczemas de contacto o atópico (en este caso predomina en los pliegues, p.ej. palpebral o del cuello), que también pueden ser causa de hipopigmentación cutánea en pacientes morenos. Suelen dejar hiperpigmentación gris pizarra el liquen plano, el lupus eritematoso y el eritema multiforme entre otras dermatitis de interfase.
-Los bordes de las manchas son habitualmente difusos. Es común que en el interior de las mismas existan áreas con diversa intensidad de coloración melánica.
-Una de las enfermedades que puede causar hiperpigmentación post-inflamatoria es el acné. Por la edad en que se manifiesta, el acné tiene un efecto significativo sobre la autoestima y un impacto negativo en la calidad de vida. La hiperpigmentación post-inflamatoria es una secuela común, especialmente en la cara. Los pacientes intentan ocultarla con maquillaje, cuyo uso ha de ser restringido en lo posible, ya que puede ser comedogénico y por tanto empeorar el acné. Las lesiones inflamatorias del acné dejan eritema post-inflamatorio en pacientes de piel clara y estimulan la melanogénesis y el depósito de anormal de melanina, con formación de hiperpigmentación post-inflamatoria, en pacientes de piel más oscura (Fitzpatrick III-VI). Estas alteraciones pigmentarias pueden ser duraderas y, a menudo, llegan a preocupar más que las propias lesiones activas (Elbuluk N, 2021).
-En las entidades que provocan hiperpigmentación post-inflamatoria marrón se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras dermatosis que se caracterizan por manchas marrones como el léntigo solar o senil, el melasma y la tiña versicolor, dependiendo de la localización de las manchas. La hiperpigmentación gris-azulada se debe diferenciar de enfermedades por depósito como la argiria, la hiperpigmentación por tetraciclinas o por amiodarona y los tatuajes.
Localización
-La HPI se localiza en el área donde se ha producido la dermatosis o la agresión de la piel responsable de la misma (cara en el caso del Lupus, generalilzada pero con predominio en la cara anterior de las muñecas en el caso del liquen, etc.).
Evolución
-Su evolución es crónica e impredecible. La probabilidad de que se autorresuelva en pocas semanas o meses es mayor en caso de hiperpigmentación epidérmica (color marrón) mientras que si es dérmica (color azulado o gris-pizarra) puede durar 2 o más años. En algunos casos es permanente.
Prevención y tratamiento
-La HPI puede tener impacto en la calidad de vida de los pacientes, más acusado en pacientes con fototipos altos (III-VI). Dado que empeora con la exposición a la luz visible y los rayos UV, es esencial el uso de fotoprotectores, incluyendo en los pacientes de piel oscura, que no están acostumbrados a utilizarlos. Existe evidencia de que los fotoprotectores de amplio espectro pueden desempeñar un papel adyuvante en la terapia de la HPI al estabilizar y mejorar la melanogénesis (Fatima S, 2020). Se requiere una fotoprotección estricta para prevenir el empeoramiento de las lesiones.
-Es fundamental identificar la causa y evitarla o tratarla si es posible. El tratamiento de la HPI debe iniciarse temprano para acelerar su resolución. Si la dermatosis inflamatoria está todavía activa, ésta debe tratarse para evitar que la hiperpigmentación progrese (corticoides para el liquen, el lupus, la dermatomiositis, la psoriasis o el eczema).
-Además, como agentes despigmentantes de primera línea se sitúan los inhibidores tópicos de la tirosinasa como la hidroquinona, junto con fotoprotección estricta. Se pueden combinar con retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno). Los retinoides, la hidroquinona y los protectores solares de amplio espectro están respaldados por estudios de alta calidad (Tan MG, 2021). Los efectos secundarios más comunes de estos tratamientos incluyen descamación, ardor o escozor, sequedad y prurito.
-Los cosmecéuticos, como los ácidos kójico y azelaico, el retinol o el resorcinol pueden significar una alternativa terapéutica segura y eficaz (Murphy MJ, 2021). Actúan mediante la inhibición de la tirosinasa, la enzima clave de la melanogénesis. Pueden usarse solos o actuar en forma de complemento de los tratamientos anteriores, más agresivos (Searle T, 2020).
-Estos tratamientos son efectivos en la hiperpigmentación epidérmica (marrón), pero su efectividad es baja en la hiperpigmentación dérmica (gris azulada), en la que, en casos muy seleccionados, se pueden realizar procedimientos como el peeling químico con ácido tricloroacético y la terapia con láser, que se han de aplicar con sumo cuidado para no producir un empeoramiento de la misma (Davis EC, 2010).
-Se ha comprobado que los retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), son uno de los tratamientos básicos e imprescindibles para la mayoría de los pacientes con acné. En un estudio aleatorizado, el gel de tretinoína al 0.025% redujo en un 63% el número de lesiones en 12 semanas (Eichenfield DZ, 2021). También reducen la hiperpigmentación post-inflamatoria que se origina. Es importante iniciar de forma temprana el tratamiento con retinoides tópicos a menos que estén contraindicados (alergia, fotosensibilidad, embarazo), ya que tienen un efecto preventivo. Para potenciar su efectividad, se pueden combinar con otros agentes y procedimientos tópicos, como la hidroquinona, los ácidos kójico y azelaico o las exfoliaciones químicas superficiales (Callender VD, 2021).
-En caso de procesos dermatológicos como una crioterapia o un peeling medio, se recomienda que el paciente evite el sol y se fotoproteja durante todo el proceso de cicatrización (Chaowattanapanit S, 2017).
-La mayoría de los casos mejorarán de forma espontánea, pero esto puede tardar meses o incluso años en resolverse y, en algunos casos, puede ser permanente. El tratamiento puede ser prolongado, con una duración de 6 a 12 meses o más para la restauración adecuada de la pigmentación normal. Los productos combinados que contienen hidroquinona y retinoides parecen ser las opciones de tratamiento más beneficiosas, aunque hay pocos estudios basados en evidencia para la HPI (Taylor S, 2009; Lawrence E, 2021).

Bibliografía
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-Zhao Y, Yu J, Liu S, Zhou J, Wang J, Wang Z, Liu Z. Ecchymosis combined with postinflammatory hyperpigmentation associated with acupuncture therapy: An observational study of 167 subjects. Medicine (Baltimore). 2020; 99:e18721.
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