Lentigos solares

LÉNTIGOS SOLARES
Autores: Dres Alvaro Rico Morales, Isabel Dolz Güerri, Josep M Casanova Seuma

Definición
-Se denominan así a las manchas de color marrón, bien delimitadas, que aparecen en las zonas fotoexpuestas de la cara y del dorso de las manos de pacientes de edad avanzada.
Edad y sexo
-Se ven en personas de edad avanzada de ambos sexos. Su prevalencia aumenta a partir de los 50 años, aunque cada vez se observan en personas más jóvenes debido a los cambios en los estilos de vida respecto al bronceado y al uso de cabinas solares.
Causa
-Como su nombre indica están causadas por una exposición solar prolongada y preferentemente afectan a personas de piel clara.
-Los pacientes que han tenido quemaduras durante la infancia y la adolescencia (fotoexposición intermitente) pueden desarrollar lentigos post-quemadura en la parte superior de la espalda y el pecho. También pueden contribuir a la aparición de léntigos las cabinas de bronceado y el tratamiento con PUVA que se utiliza en pacientes con psoriasis, aunque éstos suelen ser más pequeños y oscuros.
-Se producen por una alteración en la melanogénesis, proceso por el cual se produce la melanina en el interior de los melanocitos, que da color a la piel y nos protege contra el efecto mutagénico de la radiación ultravioleta. Una producción excesiva de ésta provoca problemas dermatológicos como la hiperpigmentación post-inflamatoria, los lentigos solares o el cloasma (Pillaiyar T, 2017).
Epidemiología
-Los lentigos solares tienen una distribución universal, pero son más evidentes en personas de piel clara (fototipos II y III), en las que se observan hasta en el 90% de los pacientes mayores de 60 años.
-Aparecen en mayor cantidad y más precozmente en personas de ascendencia anglosajona que en las españolas.
-Se ha visto que, en los conductores, predominan en el lado de la ventanilla. Los léntigos por PUVA se observan en casi la mitad de las personas que han recibido PUVA-terapia durante unos 5 o más años.
-Junto con las arrugas, son signos prominentes del envejecimiento en la piel.
Clínica
-Los léntigos solares (también denominados léntigos seniles y manchas hepáticas, a pesar de que no tienen relación ninguna con el hígado) se manifiestan como manchas hiperpigmentadas, que van desde un color amarillento tostado a marrón oscuro, casi negro, en un mismo paciente. El color de una lesión aislada suele ser bastante uniforme, los bordes bien definidos y la superficie es mate, pero puede estar dividida por arrugas finas y ser ligeramente descamativa.
-Suelen iniciarse como manchas pequeñas, de un diámetro inferior a 5 mm, que aumentan lentamente en número y tamaño. Pueden fusionarse para formar manchas más grandes, de varios cm.
-Están causados por la exposición solar crónica, como es el caso de las lesiones de la cara o las manos, pero también pueden originarse de exposiciones intermitentes en pacientes con antecedente de quemaduras solares en la infancia y en la adolescencia, como sucede en las lesiones de la parte superior del pecho o la espalda. Hay una asociación positiva entre los léntigos solares y la dosis de radiación UV, sobre todo en áreas predominantemente expuestas como la cara y los hombros (Holm-Schou AS, 2020).
-En general se asocian a la edad avanzada (p <0,0001). Cuando afectan la espalda pueden asociarse con la exposición solar acumulada (p = 0,01) pero con más fuerza con la exposición solar intermitente (p = 0,0002). También se relacionan con antecedentes de quemaduras solares antes de los 20 años (p = 0,0003) (Bastiaens M, 2004).
-Se localizan en zonas con daño actínico acumulado (cara y dorso de las manos), pero también se observan en las extremidades o en el tronco. Son raros en zonas fotoprotegidas como las nalgas o las axilas (Praetorius C, 2014).
-En los pacientes con fototipos claros, es la lesión benigna más común. Sin embargo, al indicar un daño actínico crónico, los lentigos solares son un factor de riesgo de carcinomas de queratinocitos (queratosis actínica, carcinoma escamoso y basocelular) (p = 0,060). Los pacientes de piel clara y de edad avanzada presentan un riesgo de carcinoma de queratinocitos 1,23 mayor al duplicar la dosis media de radiación UV de por vida, pero éste se incrementa casi 35 veces en los pacientes con piel muy clara en comparación con la piel mediterránea oscura (Holm-Schou AS, 2020).
-Se asocian también al melanoma. En comparación con los controles emparejados, los pacientes con melanoma tenían un mayor número de lentigos solares (P = 0,044). Además, en este mismo estudio se comprobó que los léntigos solares se asociaban con el tiempo que los individuos pasaban al aire libre alrededor del mediodía en vacaciones y en la playa durante la temporada de verano (Idorn LW, 2015).
-Hay que diferenciarlas de las efélides o “pecas”, más frecuentes en niños y adultos jóvenes de piel clara y cabello pelirrojo. También hay que distinguirlos del cloasma o melasma, que se presenta en mujeres de edad media como manchas simétricas de bordes geográficos en la frente y las mejillas; de las queratosis actínicas pigmentadas, de tacto más rugoso; de las queratosis seborreicas (algo más sobreelevadas y que pueden surgir de un léntigo solar) y del lentigo maligno (mácula policroma, de contorno irregular y superficie brillante, correspondiente a un melanoma in situ) (Ozbagcivan O, 2019).
Localización
-Suelen ser múltiples y se localizan en zonas fotoexpuestas (cara, espalda y dorso de manos).
Evolución
-Con el tiempo siguen aumentando lentamente en número y tamaño. También pueden variar de color, volviéndose algunos de color marrón oscuro.
-Sobre algunos léntigos solares se desarrollan queratosis seborreicas, pero nunca malignizan.
Prevención
-Dado que el principal factor etiológico de los léntigos solares es la radiación ultravioleta, para prevenir la aparición de léntigos solares y otros signos del fotoenvejecimiento deberemos limitar la exposición al sol y el uso de fuentes artificiales de luz ultravioleta como las cabinas de bronceado.
-Con la fotoprotección también evitaremos la progresión y el escurecimiento de los léntigos solares. Además de evitar de forma estricta la luz ultravioleta, hemos de asegurar la aplicación diaria de un fotoprotector con FPS 50+ en verano y con FPS 30 para el invierno (Borelli C, 2020).
Tratamiento
-No precisan tratamiento al tratarse de lesiones benignas.
-Si el paciente lo solicita por motivos cosméticos, le podemos recomendar cremas blanqueadoras asociadas a peelings químicos superficiales (Borelli C, 2020).
-Los agentes blanqueadores aclaran parcialmente las lesiones hiperpigmentadas inhibiendo, de forma competitiva, la oxidación enzimática de la tirosina y suprimiendo otros procesos metabólicos de los melanocitos, con lo que reducen la síntesis de melanina. La tirosinasa interviene en la transformación de la tirosina en 3,4-dihidroxifenilamina y es una de las enzimas clave en la melanogénesis (Gillbro JM, 2011). La hidroquinona es el agente blanqueador o despigmentante estándar (Schwartz C, 2021).
-Los peelings superficiales son procedimientos cosméticos ampliamente utilizados en la práctica dermatológica. Consisten en la aplicación de uno o más agentes químicos ablativos sobre la superficie de la piel para inducir queratólisis. Ello origina la exfoliación de la capa córnea, con lo que se estimula el turnover epidérmico y mejora la apariencia y la textura de la piel. Además de los léntigos solares, los peelings superficiales también se utilizan en el tratamiento del acné, por su efecto comedolítico, de las discromías como el melasma o la hiperpigmentación post-inflamatoria, y de las queratosis actínicas, aunque únicamente se obtienen respuestas parciales. (Conforti C, 2020).
-Entre los peelings superficiales, una alternativa segura y eficaz son los cosmecéuticos. Pueden usarse solos o en combinación con otros tratamientos más establecidos. Parece que también actúan mediante la inhibición de la tirosinasa. Los más utilizados son el ácido glicólico y el kójico, la vitamina C, el retinol, la nicotinamida y el resorcinol (Searle T, 2020). Con ellos se consigue una mejora discreta-moderada de los léntigos, sobre todo si se combinan con cremas blanqueadoras como la hidroquinona.
-Los peelings más utilizados por los dermatólogos son los de ácido retinoico (tretinoína). Existen diversos preparados comerciales a concentraciones del 0.025, 0.05 y 0.1%. En el tratamiento de los léntigos solares se aplican una vez al día durante varias semanas o meses. Se deben iniciar a concentraciones bajas y aplicarlos en áreas limitadas de la piel hasta conseguir el efecto deseado. Además, se ha de advertir que pueden ser irritantes, lo que obligaría a suspender temporalmente el tratamiento para reaplicarlo 2 o 3 veces a la semana. Son asimismo fototóxicos, por lo que deben evitarse en verano. También se pueden utilizar como tratamiento de mantenimiento, una vez realizado una terapia mediante crioablación o láser.
-Se ha utilizado, asimismo, el adapaleno en gel al 0,3%. Se puede conseguir un cierto blanqueamiento de las lesiones con la aplicación de crema de tretinoína al 0,05% o con gel de adapaleno al 0,3% a diario. Se hizo un estudio comparativo entre gel de adapaleno al 0,3% y crema de ácido retinoico al 0,05%, objetivándose que no había diferencias significativas entre ambos en el tratamiento de los LS ni del fotoenvejecimiento cutáneo en general (Bagatin E, 2018).
-El ácido retinoico y otros peelings químicos superficiales pueden combinarse con hidroquinona al 4-5% para mejorar su efecto (Borelli C, 2020). Existe una cierta evidencia que respalda esta combinación fija para el tratamiento de los LS. Con esta crema se consigue aclarar los lentigos al cabo de unos meses.
-Con los peelings superficiales se restituye la piel ad integrum, sin dejar cicatriz.
-Las terapias tópicas también se pueden considerar como terapia de mantenimiento después la realización de una terapia primaria con peelings de profundidad media o de terapias ablativas como la crioterapia o el láser (Ortonne JP, 2006).
-Los peelings de profundidad media producen una queratocoagulación que destruye la epidermis y la dermis papilar, favoreciendo la regeneración epidérmica y de los anexos cutáneos. Se pueden utilizar para el tratamiento de los LS y las queratosis actínicas. La queratocoagulación produce una reacción inflamatoria, a través de la cual se induce un aumento en la síntesis fibroblástica y la producción de nuevas fibras de colágeno y glicosaminoglicano (Conforti C, 2020).
-Entre los peelings medios destaca el ácido tricloroacético (ATA) al 30-40%. Se pueden realizar de 1 a 3 aplicación separadas por unas 3 semanas hasta conseguir la remisión del LS (Abd Elazim NE, 2020).
-Finalmente, existen peelings profundos (alcanzan la dermis reticular superior), con los que se tratan las cicatrices, las arrugas profundas y las lesiones cutáneas precancerosas (Conforti C, 2020). Para los peelings profundos se utiliza fenol o ácido tricloraacético a concentraciones elevadas (70-90%). Los peelings medios y profundos pueden dejar cicatriz e hiperpigmentación.
-Se considera que la terapia de primera línea para los lentigos solares es la terapia ablativa con crioterapia. Aunque no se han completado estudios a gran escala, también hay buena evidencia que sugiere que los láseres son un tratamiento eficaz (Ortonne JP, 2006).
-Con las terapias físicas se consiguen excelentes resultados, pero hay un mayor riesgo de efectos adversos como las cicatrices y la hiperpigmentación y tienen tasas de recurrencia variables.
-La crioterapia es un tratamiento sencillo para los lentigos aislados. Muchos consideran que la terapia de primera línea para los LS es una terapia ablativa con crioterapia. Este procedimiento suele tener éxito debido a la susceptibilidad de los melanocitos a la congelación con nitrógeno líquido. Las células escamosas resisten la lesión a -20° C, mientras que los melanocitos se congelan a -4 a -7 ° C.
-Se utiliza el criopeeling, una congelación superficial con aerosol, aplicándolo sólo unos segundos con el fin de evitar las cicatrices. Se ha de conseguir una inflamación que se extienda unos 3 mm por fuera de la lesión.
-Se han realizado varios estudios que comparan el criopeeling con el ATA al 30-35% en el tratamiento de los LS del dorso de las manos. En algunos se ha determinado que la crioterapia era más eficaz en el blanqueamiento de los lentigos solares (P = 0,025), aunque era más dolorosa y se recuperaba más lentamente, con un grado de hiperpigmentación post-inflamatoria similar (p > 0,05). (P = 0,00) (Lugo-Janer A, 2003; Raziee M, 2008). En otros, con resultados similares a los anteriores, se concluye que es preferible el ATA al tratarse de un procedimiento más doloroso, produciendo más ampollas e hiperpigmentación (Abd Elazim NE, 2020). En todos los estudios se concluye que los mejores resultados se producen en pacientes con fototipos claros de Fitzpatrick (sobre todo en los de tipo II).
-El tratamiento con láser también puede ser muy efectivo. Los más experimentados parecen ser los láseres Neodimio YAG conmutado (Nd: YAG Q-Switched), que proporcionan unos resultados excelentes (mejoría de más del 75%) en más de la mitad de los casos, y moderados (aclaramientos entre el 50 y el 75%) en más de una tercera parte de los pacientes (Karabay EA, 2020), aunque se han de escoger cuidadosamente los parámetros del láser (frecuencia, tamaño del punto, fluencia) para evitar la hiperpigmentación post-inflamatoria. Del mismo modo, se obtienen buenos resultados los láseres de colorante pulsado (PDL) (Abd El-Naby N, 2020).

Bibliografía
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