Picor secundario

PRURITO SECUNDARIO
Autores Drs Juan Bargés Pijiula, Marta Pujiula, Josep Manel Casanova Seuma

-Una vez descartada la sarna (prurito progresivo de predominio nocturno al que se suma diseminación de los síntomas a familiares, convivientes o parejas sexuales; surcos queratósicos entre los dedos y/o en las muñecas; pápulas persistentes en los genitales), el prurito generalizado sin evidencia de dermatosis puede ser el primer síntoma de enfermedad sistémica y puede preceder en el tiempo a los otros síntomas de la enfermedad subyacente. En este caso se debe preguntar por síntomas asociados, realizando una anamnesis detallada que incluya la existencia de síntomatología general como pérdida de peso, astenia o fiebre. Se debe realizar, asimismo, una exploración física completa en busca de adenopatías, visceromegalias, puntos dolorosos y signos cutáneos como la xerosis. Igualmente se deben realizar estudios complementarios como una analítica general con hemograma, función hepática, renal y tiroidea y solicitar pruebas de imagen como una radiografía de tórax.
-El prurito asociado a enfermedades de las vías biliares o hepatopatías crónicas, que dan lugar a retención de sales biliares (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica autoinmune o colangitis autoinmunes), es uno de los síntomas más angustiosos para los pacientes con alguna de estas enfermedades y puede afectar seriamente la calidad de vida. Se produce en más del 70% de los casos y en más del 50% es de tipo crónico. Se suele asociar a ictericia, esteatorrea (diarreas pastosas y espumosas por la presencia de grasa), cansancio y/o dolor en el cuadrante abdominal superior derecho. Por otra parte, significa un desafío para los médicos por la dificultad en el tratamiento. La terapia habitualmente se inicia con quelantes de las sales biliares como la colestiramina, o inductores enzimáticos como el fenobarbital, la rifampicina, antihistamínicos anti-H1 o la naloxona a dosis bajas. Algunos pacientes mejoran si se combina con sertralina (Düll MM, 2019). Cuando los anteriores fármacos no son efectivos puede recomendarse bezafibrato diario (400 mg) (de Vries E, 2021). También puede ensayarse la fototerapia (Hussain AB, 2019).
-Se desconoce la causa del picor en la enfermedad renal crónica avanzada (ERC). Éste no suele correr paralelo a los niveles de urea y creatinina. Suele acompañarse de cansancio y clínicamente se observa una exagerada sequedad cutánea. El paciente refiere el picor predominantemente en la espalda y el tratamiento de elección es la fototerapia UVB, aunque el PUVA (psoralenos más UVA) también se ha mostrado efectivo. Además, debe corregirse la sequedad de la piel mediante el uso continuado de emolientes. En algunos casos también se ha mostrado eficaz la paratiroidectomía. Los antihistamínicos no suelen ser muy útiles. Los pacientes con ERC presentan con frecuencia otros síntomas generales, como los gastrointestinales (estreñimiento, náuseas, vómitos y diarrea), psicológicos (ansiedad y depresión o tristeza), neurológicos (mareo, cefalea, malestar general), cardiopulmonares (dificultad para respirar, edema), calambres, dolor torácico, dolor abdominal, disfunción sexual, trastornos del sueño, además de los dermatológicos (prurito y piel seca). Se cree que todos ellos se deben a las toxinas urémicas, aunque la diálisis en muchas ocasiones no los resuelve. Los síntomas pueden verse exacerbados por los fármacos, los estilos de vida y las dietas a que están sometidos los pacientes con ERC y también por los fármacos del trasplante renal y el envejecimiento. La mayoría se beneficiarían de curas paliativas específicas y personalizadas. Con ello puede mejorar la calidad de vida de los pacientes (Kalantar-Zadeh K, 2022). Parece ser consecuencia de múltiples factores, principalmente de tipo metabólico, además de la activación del complemento junto con las interleucinas. Se ha asociado a hipertensión (el 75% de los pacientes con prurito urémico tienen además hipertensión), seguida de la diabetes (más del 50%), junto con un índice de masa corporal elevado, una duración prolongada de la ERC o de la hemodiálisis. Más de un tercio de los pacientes con ERC sufrían picores asociados a alergia cutánea (OR: 8.1), fosfatos >4.5 mg/dL (OR: 3.9), sexo femenino (OR: 3,6), albúmina <3,5 g/dL (OR: 3) y potasio >5,1 mEq/L (OR: 2,9) (Asghar MS, 2021).
-En cuanto a enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, se cree que el prurito es secundario a la sequedad cutánea provocada por la enfermedad, en la que también se detecta sequedad del cabello, aumento de peso y depresión. En el hipertiroidismo se atribuye al incremento del flujo sanguíneo que aumenta la temperatura de la piel. Los pacientes presentan, además, pérdida de peso, palpitaciones cardiacas, sudoración e irritabilidad. En ambos casos el tratamiento consiste en corregir los niveles de hormona tiroidea. Los pacientes diabéticos presentan en ocasiones prurito generalizado que puede iniciar un ciclo de prurito-rascado, lo que resulta en angustia y deterioro de la calidad de vida (Murao S, 2021). Otras alteraciones endocrinas como las producidas durante el embarazo también se han asociado a picores. El picor del embarazo puede ser debido a dermatosis comunes y no relacionadas con el mismo (urticaria, psoriasis o sarna por nombrar algunas) o por dermatosis propias del embarazo como la erupción polimórfica del embarazo, el penfigoide gestacional (que se ha asociado a riesgo fetal, como prematuridad e incluso muerte), la colestasis intrahepática del embarazo (que se cree debida a la presión que ejerce el feto sobre la vía biliar) o la erupción atópica del embarazo (Ting S, 2021).
-El prurito también se ha asociado a enfermedades hematológicas. Hasta el 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin desarrollan prurito, que puede ser durante meses el único síntoma de la enfermedad. Se trata de un prurito urente, sobre todo en las extremidades inferiores. La exploración nos puede revelar la presencia de ganglios axilares, en la región del cuello y el área inguinal. Suele haber, además, fiebre sin razón aparente, cansancio y sudoración nocturna. El prurito mejora con el tratamiento de la enfermedad, que se suplementa con un tratamiento sintomático como cremas hidratantes, lociones refrescantes e incluso antihistamínicos sedantes. También pueden presentar prurito otros tipos de linfomas, como la micosis fungoide, u otras neoplasias hematológicas como la policitemia vera (50% de los pacientes), que se caracteriza por aparecer después del contacto con el agua, independientemente de su temperatura (prurito acuagénico) y sobre todo después de un baño, al salir del agua, y puede durar de 30 a 60 minutos. Asimismo, son causa de prurito los linfomas no Hodgkin, que puede originarse a partir de las células B o T o sus precursores y se dividen en ‘indolentes’ y ‘agresivos’, según el pronóstico de la enfermedad. Los indolentes (linfoma folicular, la leucemia linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños y el linfoma de la zona marginal esplénica) se presentan con adenopatías crecientes y menguantes durante muchos años, mientras que los linfomas agresivos (linfoma difuso de células B grandes, el linfoma de Burkitt, la leucemia/linfoma linfoblástico de células T y B precursoras, la leucemia/linfoma de células T adultas y otros linfomas de células T periféricos) tienen síntomas B específicos, como pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre y pueden provocar la muerte en unas pocas semanas si no se tratan. Hasta dos tercios de los pacientes presentan linfadenopatía periférica y en casi un 20% prurito. Con menor frecuencia presentan erupciones cutáneas, aumento de las reacciones de hipersensibilidad a las picaduras de insectos, fatiga generalizada, malestar general, fiebre de origen desconocido o ascitis. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan la enfermedad extraganglionar (Sapkota S, 2022). También pueden causar prurito neoplasias sólidas como cáncer de pulmón, colon, mama y próstata con una incidencia que varía entre el 5 al 27%. El prurito que se asocia al cáncer generalmente es generalizado. En estos casos, además de la propia neoplasia, el prurito puede desarrollarse como consecuencia de una invasión hepática o renal, o con los regímenes terapéuticos para la neoplasia maligna subyacente (Chiang HC, 2011). Ahora bien, no es infrecuente que se manifieste localmente en áreas concretas. P.ej. el cáncer de cuello de útero en ocasiones se manifiesta en región vulvar y el de próstata en el área escrotal o el de colon en área anal.

Bibliografía
-Düll MM, Kremer AE. Treatment of Pruritus Secondary to Liver Disease. Curr Gastroenterol Rep. 2019; 21:48.
-de Vries E, Bolier R, Goet J, Parés A, Verbeek J, de Vree M, Drenth J, van Erpecum K, van Nieuwkerk K, van der Heide F, Mostafavi N, Helder J, Ponsioen C, Oude Elferink R, van Buuren H, Beuers U; Netherlands Association for the Study of the Liver-Cholestasis Working Group. Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2021; 160:734-743.
-Hussain AB, Samuel R, Hegade VS, Jones DE, Reynolds NJ. Pruritus secondary to primary biliary cholangitis: a review of the pathophysiology and management with phototherapy. Br J Dermatol. 2019; 181:1138-1145.
-Kalantar-Zadeh K, Lockwood MB, Rhee CM, Tantisattamo E, Andreoli S, Balducci A, Laffin P, Harris T, Knight R, Kumaraswami L, Liakopoulos V, Lui SF, Kumar S, Ng M, Saadi G, Ulasi I, Tong A, Li PK. Patient-centred approaches for the management of unpleasant symptoms in kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2022. doi: 10.1038/s41581-021-00518-z.
-Asghar MS, Avinash F, Singh M, Siddiqui MA, Hassan SA, Iqbal S, Irshad SG, Zehra M, Siddiqui K, Rasheed U. Associated Factors With Uremic Pruritus in Chronic Hemodialysis Patients: A Single-Center Observational Study. Cureus. 2021; 13:e17559.
-Murao S, Murao K. Multiple skin ulceration and itch-scratch cycle in a diabetic patient. J Diabetes Investig. 2021; 12:2102-2103.
-Ting S, Nixon R. Assessment and management of itchy skin in pregnancy. Aust J Gen Pract. 2021; 50:898-903.
-Sapkota S, Shaikh H. Non-Hodgkin Lymphoma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.2021 Dec 5.
-Chiang HC, Huang V, Cornelius LA. Cancer and itch. Semin Cutan Med Surg. 2011; 30:107-12.