Piojos de la cabeza

PIOJOS DE LA CABEZA
Autores: Dres Juan Barges Pijiula, Marta Pijiula, Josep Manel Casanova Seuma

Etiología
-Afección común causada por la infestación del cabello y el cuero cabelludo por el ectoparásito Pediculus humanus capitis, pertenecientes al orden Phthiraptera, que se alimentan de la sangre de huéspedes infestados.
-Los piojos son parásitos obligados, sin alas, que se alimentan de la sangre de sus huéspedes. Tres especies suelen infestar a los seres humanos: Pediculus humanus capitis (piojos de la cabeza), Pediculus humanus corporis (piojos del cuerpo) y Pthirus pubis (piojos púbicos o “ladillas”). Sus diferencias morfológicas facilitan que cada uno se adapte mejor a un área del tegumento, como el pelo del cuero cabelludo, el del cuerpo o los pelos del pubis. El diferente tamaño de sus pinzas hace que un determinado Pthirus se adhiera a los pelos de una zona determinada (Coates SJ, 2020).
-Los piojos adultos miden entre 1 y 3 mm de longitud y pueden poner un total de 300 huevos durante un ciclo de vida. Pthirus capitis reside todo el tiempo en la cabeza del ser humano. No pueden sobrevivir más de 24 horas fuera de ella debido a la falta de alimento y temperatura adecuada. Viven unos 30 días durante los cuales pasan por 3 etapas: huevo o liendre (dura de 6 a 7 días, se encuentra adherido a la base del cabello); ninfa (dura de 9 a 10 días, es invisible al ojo humano, su cuerpo sufre tres mudas de crecimiento hasta convertirse en piojo adulto y poderse reproducir); y piojo adulto (dura de 15 a 16 días, las hembras depositan diariamente de 4 a 8 huevos a una distancia de entre 1 y 2 mm del cuero cabelludo y para asegurar su adherencia al pelo segregan una sustancia pegajosa e insoluble al agua que fija la liendre al tallo del cabello).
Epidemiología
-Pueden afectar a individuos de todas las edades y todas las capas sociales, pero predominan en niños de entre 3 y 14 años en los países industrializados. Se estima que hay entre 6 y 12 millones de infestaciones de piojos entre los niños cada año en los Estados Unidos, con un costo anual de tratamiento que excede los 500 millones de dólares. En áreas con bajos ingresos socioeconómicos pueden estar presenten hasta en un 30% de la población en edad escolar. Los contagios son más elevados debido al hacinamiento (Young C, 2019).
-Además, parece que llevar el cabello largo es un factor favorecedor, por lo que es aún más frecuente en las niñas (Molina-Garza ZJ, 2017). Los adultos generalmente son contagiados por la convivencia con un niño infestado.
-El principal modo de transmisión de la pediculosis capitis es el contacto directo con la cabeza de una persona infestada. Los piojos no saltan ni vuelan. La contribución de los objetos o fómites a la propagación de la pediculosis capitis es controvertida (Burkhart CN, 2007).
Manifestaciones clínicas
-La infestación con piojos puede resultar en prurito (picor), malestar, vergüenza y una cierta angustia por el miedo a transmitirlo, También pueden originar ausencias de la escuela y del trabajo.
-El prurito es el síntoma de presentación más común. Se debe a una reacción alérgica a la saliva de los piojos inyectada durante la alimentación. En un paciente sin infestación previa, el inicio del prurito puede retrasarse hasta que se produzca la sensibilización después de cuatro a seis semanas. Cuando ha sido infectado previamente, el picor aparece de forma casi inmediata.
-A la exploración pueden observarse los piojos y las liendres a simple vista, pero se visualizan mejor si nos ayudamos de una lupa. Podemos detectar también excoriaciones en el cuero cabelludo, el cuello y la piel postauricular. No es raro encontrar adenopatías occipitales, especialmente en caso de sobreinfección bacteriana.
-En ocasiones pueden aparecer huevos y parásitos en las pestañas, que ocasionalmente infestan los párpados, sin afectar por lo general el cuero cabelludo. Se trata de una Phthiriasis palpebrarum, una infección poco común debido a Phthirus pubis (piojos púbicos). Tienen una morfología un poco diferente de los Pthirus capitis y, si se detectan en los niños, deben ser valorados por un médico experto para descartar la sospecha de abuso infantil (historia social de riesgo). En estos casos se debe contactar a los servicios sociales para garantizar la seguridad del niño (Ryan MF, 2014).
Diagnóstico
-Se basa en la visualización de piojos vivos en el cuero cabelludo o entre los cabellos. Nos podemos ayudar por el peinado sistemático de todo el cabello (mojado o seco) con un peine para liendres de dientes finos (separados 0.2 mm), recogiendo el material sobre una gasa blanca u observando el que queda retenido entre los dientes.
-Las liendres también se pueden observar al microscopio, en un mechón de cabello sospechoso, cortándolo y poniéndolo sobre un portaobjetos, para observar su forma ovalada típica y su cimentación.
-Ahora bien, la presencia de liendres no es suficiente para el diagnóstico de infestación activa y no se requiere la desaparición de las mismas para permitir la vuelta a la escuela de un niño ya tratado, puesto que las liendres pueden permanecer semanas o meses después de estar curada la pediculosis capitis (Gunning K, 2019).
-A diferencia de las escamas de la dermatitis seborreica y de los residuos de productos para el cabello, las liendres se cementan de manera segura al tallo del cabello y son difíciles de remover.
Tratamiento
-Se suelen tratar con pediculicidas tópicos. La extracción manual de piojos y liendres (peinado en húmedo con liendrera) se puede usar como tratamiento complementario.
-Para infestaciones muy refractarias se puede utilizar el aislamiento de los casos y la terapia oral.
Pediculicidas tópicos
-Se dispone de muchos insecticidas tópicos en forma de champús, lociones o cremas que históricamente se han utilizado como tratamiento de primera elección. Sin embargo, su uso extensivo en humanos y también en la agricultura, ha llevado al desarrollo y diseminación de piojos y otros ácaros resistentes, por lo que se están ensayando nuevos tratamientos como la ivermectina (Young C, 2019).
-Pese al aumento de resistencias, el tratamiento de primera línea sigue siendo la permetrina. También son efectivos algunos agentes no insecticidas como la dimeticona y el miristato de isopropilo. No se requiere una descontaminación ambiental intensa y persistente, teniendo en cuenta que los piojos necesitan residir en el cuero cabelludo humano para sobrevivir. Igualmente se puede utilizar el alcohol bencílico o malatión y, en casos refractarios, los nuevos insecticidas, spinosad o ivermectina, aunque resultan mucho más caros y se desconoce el patrón de resistencias (Gunning K, 2019).
Permetrina
-Se utiliza al 1-1,5% en crema, loción o champú, en ocasiones asociada a butóxido de piperonilo que potencia el efecto neurotóxico de la permetrina. Se aplica durante 10 minutos sobre el cabello seco y luego se aclara. Se recomienda una segunda aplicación 7-14 días después. En casos resistentes se puede mantener de 30-60 minutos o bien durante toda la noche con un gorro de ducha. Otra opción es utilizar permetrina al 5% aplicada toda la noche. Es poco tóxica. Se puede utilizar en niños pequeños a partir de los 2 meses de edad. Como ya hemos comentado en el apartado de sarna, estudios recientes han determinado la seguridad de la permetrina en bebés incluso por debajo de los 2 meses, siempre que se aplique de una forma correcta (10 minutos en champú y repetir a los 10 días), aunque la pediculosis es muy rara en niños pequeños porque su cabello es casi de tipo lanugo y el diámetro de estos es poco apto para que se pueda adherir el pthirus (Ogbuefi N, 2021).
Alcohol bencílico
-El mecanismo de acción de la loción al 5% de alcohol bencílico implica la asfixia de los piojos. Se aplica loción con el cabello seco y se enjuaga con agua después de 10 minutos. El tratamiento se repite pasados los siete días. Se puede usar desde los 6 meses.
Malatión
-Es un inhibidor irreversible de la colinesterasa. Es el pediculicida de acción más rápida y el fármaco que tiene la acción ovicida más elevada. Se emplea en forma de loción al 0,5% o champú al 1%. El champú se aplica durante 10 minutos y puede repetirse al cabo de una semana. La loción se aplica en el pelo seco y se deja actuar durante 8-12 horas antes de lavar el cabello. Una sola aplicación de malatión es suficiente para la mayoría de los pacientes. Si se visualizan piojos vivos entre siete y nueve días después de la primera aplicación, se indica repetir el tratamiento. Presenta algunos inconvenientes, como el olor desagradable, el precio, un tiempo de aplicación prolongado (8-12 horas) y su carácter inflamable. El malatión está contraindicado en niños menores de 2 años, y los estudios sobre la seguridad del malatión en niños menores de 6 años son limitados.
Spinosad
-Este fármaco compromete el sistema nervioso central de los piojos al interferir con el receptor nicotínico de acetilcolina, lo que resulta en la excitación neuronal y la parálisis (McCormack PL, 2011). Se utiliza al 0,9%. Se aplica sobre el cabello y cuero cabelludo, se deja actuar durante 10 minutos y luego se lava. El tratamiento debe repetirse si se encuentran piojos vivos siete días después de la aplicación inicial. Presenta tasas de erradicación superiores a las obtenidas con la permetrina, incluso en un único tratamiento; además, es ovicida.
Dimeticona
-Es una silicona transparente e inodora. Actúa como agente físico tapando los poros del parasito lo que provoca su asfixia. El tiempo de aplicación recomendado es de 8 horas y debe repetirse a los 7 días. Su eficacia ha sido documentada en varios estudios (Ihde ES, 2015). Se puede utilizar en niños de más de 6 meses.
Ivermectina
-Se utiliza al 0.8%. Se aplica una sola vez con el cabello seco. Debe cubrir completamente el cabello y el cuero cabelludo y se enjuaga con agua pasados 10 minutos
Pediculicidas sistémicos
Ivermectina oral
-Se utiliza una dosis única oral de 200 µg/kg. No se recomienda en mujeres embarazadas o durante la lactancia o en niños que pesen menos de 15 kg, ya que no se ha establecido la seguridad en estas poblaciones. Estaría indicado en casos refractarios.
Cotrimoxazol (Trimetoprim-sulfametoxazol)
-Elimina las bacterias simbióticas del intestino del piojo y esto le produce la muerte (Hipolito RB, 2001). Se ha utilizado a dosis habituales por un periodo entre 3 a 14 días
-Los aceites esenciales de menta verde y de clavo parecen tener una actividad insecticida comparable a la del malatión (Yones DA, 2016).
-Debido al aumento de resistencias a algunos de los tratamientos tradicionales, se están investigando nuevas terapias potencialmente más efectivas, como el abametapir (Ogbuefi N, 2021).

Bibliografía
-Coates SJ, Thomas C, Chosidow O, Engelman D, Chang AY. Ectoparasites: Pediculosis and tungiasis. J Am Acad Dermatol. 2020; 82:551-569.
-Young C, Argáez C. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2019. CADTH Rapid Response Reports. Ivermectin for Parasitic Skin Infections of Lice: A Review of Comparative Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet].
-Molina-Garza ZJ, Galaviz-Silva L. Pediculus capitis en niños de escuelas de la zona urbana de Nuevo León, México: análisis de factores asociados. Biomedica. 2017; 37:333-340.
-Burkhart CN, Burkhart CG. Fomite transmission in head lice. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:1044-7.
-Ryan MF. Phthiriasis palpebrarum infection: a concern for child abuse. J Emerg Med. 2014; 46:e159-62.
-Gunning K, Kiraly B, Pippitt K. Lice and Scabies: Treatment Update. Am Fam Physician. 2019; 99:635-642.
-McCormack PL. Spinosad: in pediculosis capitis. Am J Clin Dermatol. 2011; 12:349-53.
-Ihde ES, Boscamp JR, Loh JM, Rosen L. Safety and efficacy of a 100% dimethicone pediculocide in school-age children. BMC Pediatr. 2015;15:70. doi: 10.1186/s12887-015-0381-0.
-Hipolito RB, Mallorca FG, Zuniga-Macaraig ZO, Apolinario PC, Wheeler-Sherman J. Head lice infestation: single drug versus combination therapy with one percent permethrin and trimethoprim/sulfamethoxazole. Pediatrics. 2001; 107:E30.
-Yones DA, Bakir HY, Bayoumi SA. Chemical composition and efficacy of some selected plant oils against Pediculus humanus capitis in vitro. Parasitol Res. 2016; 115:3209-18.
-Ogbuefi N, Kenner-Bell B. Common pediatric infestations: update on diagnosis and treatment of scabies, head lice, and bed bugs. Curr Opin Pediatr. 2021. doi: 10.1097/MOP.0000000000001031.