Pitiriasis versicolor alba

PITIRIASIS VERSICOLOR
Autores: Dres Sergio Moreno Palma, Mar Tapias Terre, Josep Manel Casanova Seuma

-La Pitiriasis Versicolor (PV) es una micosis cutánea, crónica y asintomática, de distribución universal, que afecta exclusivamente la capa córnea de la epidermis. Es la micosis superficial más frecuente en todo mundo.
Etiología
-Está causada por una levadura lipofílica llamada Malassezia, que forma parte del microbiota de la piel (flora normal residente) (Grice EA, 2017). Las Malassezias se encuentran comúnmente como comensales tanto en la piel humana como en la de otros vertebrados de sangre caliente.
-Son levaduras comensales dependientes de lípidos que constituyen más del 80% de la población total de hongos de la piel humana, tanto de personas sanas como de pacientes (Vest BE, 2021).
-El género Malassezia incluye 18 especies. En países de clima templado Malassezia globosa es la especie más prevalente (58%), seguida de M. restricta (40%) y M. arunalokei (n = 1, 2%) (Gholami M, 2020). En los países tropicales la pitiriasis versicolor afecta al 40-60% de la población. El 80% de los pacientes tienen la forma hipopigmentada (pitiriasis versicolor alba) y el 20% la hiperpigmentada (pitiriasis versicolor parda). La especie la especie más frecuentemente aislada en estos países es M. furfur (50%), seguida de M. globosa (27,3%), M. sympodialis (4,5%) y M. slooffiae (2,3%) (Honnavar P, 2020). En España, también predomina M Globosa como agente patógeno de la Pitiriasis versicolor (Crespo-Erchiga V, 2008).
-Para dar lugar a la PV, Malassezia spp pasa de comensal a patógeno al convertirse de levadura a la forma micelial. Actúan como factores desencadenantes o agravantes el calor, la humedad, las inmunodeficiencias, la piel grasa y la aplicación de cremas o aceites (Karray M, 2021). Por ello es más frecuente en países tropicales y en los meses cálidos, en pacientes con enfermedad de Cushing y en casos de malnutrición.
-Además de la PV, Malassezia es la responsable de dermatosis como la caspa, la dermatitis seborreica y la foliculitis por Pityrosporum. También se han detectado abundantes colonias de Malassezia en la dermatitis atópica y más recientemente se ha relacionado con enfermedades internas como la enfermedad de Crohn, el adenocarcinoma ductal de páncreas y las exacerbaciones pulmonares de fibrosis quística (Ianiri G, 2020).
Epidemiología
-Es más común en climas húmedos y en países tropicales, en pacientes con enfermedad de Cushing y en casos de malnutrición. Afecta a hombres y mujeres por igual.
-Es la micosis cutánea más común y, junto a las verrugas víricas, las dos infecciones cutáneas más prevalentes. También representan en conjunto uno de los trastornos de la pigmentación más frecuentes junto con el vitíligo y los léntigos solares. Su prevalencia es del 1% de la población en los países de clima templado. Se presenta principalmente en verano. En regiones tropicales, la PV representa más del 50% de las consultas dermatológicas.
Edad y sexo
-Es rara en niños y ancianos y suele verse a partir de la 2ª década de la vida. Solo se han informado unos pocos casos del tipo hipopigmentado en bebés menores de un año (Abdollahimajd F, 2019).
-Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes (por un aumento en la producción de sebo).
Clínica
-En personas de piel morena se manifiesta como manchas blancas o hipopigmentadas, bien delimitadas de pocos mm a 1 cm de diámetro (en pacientes de piel muy clara pueden verse de color rojizo o pardo, de ahí su nombre versicolor) (ver también «lesiones hiperpigmentadas»). Las manchas tienden a confluir formando lesiones de gran tamaño, por fuera de las cuales se ven máculas aisladas.
-Las lesiones activas producen una descamación fina, más evidente al raspado (signo de la uñada de Besnier).
-No presenta inflamación a pesar de contener una elevada carga fúngica (Mayser PA, 2012). La Malassezia coloniza la piel humana poco después del nacimiento. Como el resto de flora residente normal, el sistema inmunológico humano desarrolla tolerancia. Ahora bien, las levaduras de Malassezia tienen un potencial patógeno y pueden invadir el estrato córneo e interactuar con el sistema inmunológico del huésped, tanto directamente como a través de mediadores químicos (Saunte DML, 2020).
-La PV es asintomática, aunque algunos pacientes se quejan de discreto prurito.
-Las manchas suele progresar en pocas semanas. No es raro que hace antecedentes de brotes similares en anteriores ocasiones.
-Se han descrito casos de coexistencia de pitiriasis versicolor y foliculitis por Malassezia (Choi E, 2020).
Localización
-Afecta típicamente la parte superior del tronco, pero también puede afectar los brazos, el cuello y el abdomen, y más raramente la cara y el cuero cabelludo.
Diagnóstico
-El diagnóstico por lo general se hace por la clínica: manchas blancas o hipopigmentadas, bien delimitadas, aisladas y confluyentes, ligeramente descamativas (rascar las lesiones) en parte superior de espalda, tronco anterior y superior y regiones proximales de los brazos. En caso de duda, se puede realizar examen con luz negra ultravioleta (lámpara de Wood) que produce una fluorescencia amarillo-anaranjada, o un examen microscópico de escamas empapadas en hidróxido potásico (Karray M, 2021). Las Malassezias también se pueden detectar por cultivos o por métodos moleculares como las técnicas de PCR (Saunte DML, 2020).
Evolución
-La infección cura en 15 días con tratamiento adecuado. Ahora bien, las manchas blancas perduran, sin descamación, hasta que se produce nueva melanogénesis con la exposición solar. Este hecho se debe comentar con el paciente. En muchos pacientes la infección muestra tendencia a la recidiva.
-Aunque afecta a individuos sanos, se han descrito factores predisponentes como factores genéticos, hiperhidrosis, humedad ambiental elevada o inmunosupresión.
Tratamiento
-El tratamiento de primera elección son los antifúngicos tópicos en champú, solución o espray (Gupta AK, 2015). La pauta más extendida consiste en ducharse con un champú de sulfuro de selenio, de piritiona de zinc o de cualquier imidazol (clotrimazol, cetoconazol, sertaconazol, miconazol) o de ciclopiroxolamina, dejándolos actuar sobre la piel de todo el tronco y la raíz de las extremidades durante 4-5 minutos. Alternativamente puede usarse la solución o el espray con alguno de los componentes citados. La duración del tratamiento debe ser de unas 2-3 semanas. En una revisión sistematizada se concluyó que la mayoría de estos tratamientos son eficaces en comparación con el placebo, pero que las duraciones más prolongadas del tratamiento con agentes activos producen mayores tasas de curación (Hu SW, 2010). Los fármacos tópicos más utilizados y activos parecen ser el clotrimazol (Romald PN, 2020) y el cetoconazol (Choi FD, 2019).
-Es necesario advertir que la PV cuando cura puede dejar manchas de hipopigmentación residual que desaparecen en unos meses. En este caso, el signo de la uñada será negativo.
-Si la infección es muy extensa o recalcitrante, se puede indicar itraconazol oral a una dosis de 200 mg/día durante 7 días o fluconazol a dosis de 150-300 mg/semana durante 2-4 semanas, aunque su uso no está exento de efectos secundarios e interacciones. La terbinafina oral no es efectiva. El antimicótico sistémico de elección fue el itraconazol, ya que tuvo la concentración inhibitoria mínima (CIM) más baja, de 0,125-1 μg/ml (Romald PN, 2020).
-Sin embargo, ni los tratamientos tópicos ni los sistémicos evitan la aparición de recidivas. Las tasas de recurrencia después de un tratamiento efectivo siguen siendo altas. Aunque no existen evidencias, en estos casos puede intentarse, tras el tratamiento de 15 días, la profilaxis con una aplicación semanal de uno de los fármacos antifúngicos recomendados anteriormente o bien con una ducha semanal con uno de los champús citados previamente, con los que el paciente debe permanecer enjabonado antes de enjuagarse durante un mínimo de 4-5 minutos.
-Tampoco hay pautas definidas de dosificación para la administración de agentes antimicóticos sistémicos, (Gupta AK, 2014). Un estudio reciente sugiere que el análisis de la CIM de los antimicóticos sería útil para para elegir los mejores antifúngicos para infecciones cutáneas asociadas a Malassezia y prevenir la resistencia a fármacos. Se estudiaron las susceptibilidades de las especies de Malassezia a cuatro de los fármacos antifúngicos (cetoconazol, itraconazol, fluconazol y anfotericina B), detectándose que la sensibilidad de Malassezia a estos fármacos, de mayor a menor, fue Itraconazol > Cetoconazol > Anfotericina B> Fluconazol (Wang K, 2020).
-El régimen de tratamiento preventivo sistémico más utilizado para evitar las recurrencias de PV es el de itraconazol 200 mg/12 horas, 1 día al mes, durante 6 meses. En un estudio sobre 171 pacientes que siguieron este régimen, se consiguió la curación clínica y micológica en cerca del 90% de los casos. Ningún paciente experimentó efectos adversos graves (Wahab MA, 2020).

Bibliografía
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