Psoriasis de las manos

PSORIASIS DE LAS MANOS
Autores: Dres Josep Manel Casanova Seuma, Mar Tapias Terre, Maria Reyes García de la Fuente

Definición y etiología
-Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología genética y patogenia inmunomediada, que afecta principalmente la piel, pero que en un 15-20% de los casos afecta también las articulaciones. En los últimos años se ha asociado con el síndrome metabólico (dislipemia, diabetes, obesidad) (Fernández-Armenteros, 2019).
-Se produce por la interacción entre diversos factores hereditarios y factores de riesgo ambientales. Tiene un fuerte componente genético, como la mayoría de las enfermedades complejas, con una heredabilidad estimada de más del 60%.
-La incidencia de psoriasis es significativamente mayor entre familiares de primer y segundo grado de los que la padecen y entre gemelos que en la población general (Dand N, 2020).
-La interacción de los factores ambientales con los genéticos sería la responsable del desarrollo de la inflamación y de la hiperproliferación de queratinocitos típicas de la psoriasis (Yan D, 2021).
-Ha sido reconocida por la OMS como una enfermedad grave, no contagiosa, que por su creciente prevalencia representa una carga importante para la salud pública mundial (WHO, 2016).
Epidemiologia
-La psoriasis afecta a entre un 1 y un 3% de la población mundial (1,7% en Lleida) (Fernández-Armenteros JM, 2019). La afectación palmar se produce en un 3-4% de los pacientes con psoriasis según la mayoría de estudios (Engin B, 2017).
Clínica
-La psoriasis palmar representa una forma localizada de psoriasis que tiene un notable impacto en la calidad de vida, al dificultar o impedir el desempeño normal de múltiples trabajos y por la repercusión que representa para la vida social.
-En las manos, se manifiesta en forma de placas eritematosas, hiperqueratósicas, con descamación nacarada, bien delimitadas y gruesas.
-Puede acompañarse de fisuras profundas, dolorosas, en el interior de las placas o en la punta de los dedos (pulpitis fisurada).
-Suele asociarse a lesiones de psoriasis en otras localizaciones (placas eritematodescamativas, bien delimitadas en codos, rodillas, cuero cabelludo, región sacra, pliegue interglúteo y uñas, donde puede verse piqueteado («pitting«) y leuconiquia.
-También puede afectar los nudillos o el dorso de las manos, donde se manifiesta en su forma clínica clásica de pápulas y placas eritematodescamativas, de un color rojo asalmonado y descamación nacarada.
-La psoriasis es una enfermedad crónica e intermitente, con períodos de exacerbación y de mejora, pero con una cierta tendencia al empeoramiento con los años. Lo mismo sucede en el caso de la psoriasis palmar.
Localización
-Suele localizarse en la región tenar, hipotenar o en el centro de las manos, donde predominan la hiperqueratosis y las fisuras.
-También puede afectar el dorso de la mano, en forma de placas eritematodescamativas clásicas, y predominio sobre los nudillos.
Diagnóstico
-El diagnóstico de la psoriasis palmar es clínico. En las formas estrictamente localizadas en las manos se ha de preguntar por la afectación del resto de lugares típicos de psoriasis o por antecedentes familiares.
-A veces es muy difícil diferenciarla de los eczemas de manos, aunque en este caso suele haber antecedentes de atopia y contacto con irritantes (Gisondi P, 2020).
-La psoriasis palmar y los eczemas de las manos muestran varias características clínicas comunes, especialmente los eczemas hiperqueratósicos. Si no hay lesiones típicas de psoriasis en otras localizaciones puede ser necesaria una biopsia, que en caso de psoriasis mostrará paraqueratosis confluente, con adelgazamiento suprapapilar y edema dérmico (Rao A, 2018).
Tratamiento
Tratamiento tópico
-La aplicación de cremas hidratantes es fundamental, en especial las de elevado contenido graso como pomadas o grasas puras como los ungüentos. La hidratación proporciona elasticidad a la piel, lo que mejora la movilidad de las manos, el dolor y el desempeño del trabajo. Se pueden aplicar 2-3 veces al día como complemento de los tratamientos farmacológicos.
-En cuanto al tratamiento propiamente dicho, la mayoría de casos de psoriasis palmoplantar leve-moderada se tratan por vía tópica como primera elección. Se utiliza como monoterapia en la psoriasis leve-moderada de las manos o como tratamiento coadyuvante combinado con terapia UV o tratamiento sistémico para la enfermedad grave.
-En la elección del tratamiento tópico se ha de tener en cuenta el vehículo, que debe ser graso, además del principio activo. También es conveniente “pactar” con el paciente los objetivos terapéuticos, lo que puede aumentar la adherencia al tratamiento, y no crear expectativas falsas. Es asimismo conveniente tener en cuenta las preferencias personales del paciente y las experiencias preexistentes y evaluar periódicamente su satisfacción y los resultados.
-Durante la fase de inducción, se empieza con corticoides tópicos de potencia elevada, como el dipropionato de betametasona al 0,05% o el propionato de clobetasol 0,5 mg/g aplicados una o dos veces al día en pomada o ungüento, durante 4-8 semanas. Para aumentar la efectividad y la penetración se pueden aplicar en cura oclusiva bajo plástico por la noche durante los primeros días. Para la fase de mantenimiento es preferible aplicar los corticoides de manera intermitente, 2-3 días a la semana, ya que la supresión total del corticoide precipita casi siempre la recaída. No se recomienda el uso continuado de corticoides tópicos potentes por periodos prolongados, por su absorción sistémica y por la posibilidad de taquifilaxia (pérdida de efectividad) y el efecto rebrote (empeoramiento de más de un 25% de la gravedad inicial).
-El resto de días de la semana pueden emplearse los análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) 1-2 veces al día, aunque tienen escasa eficacia en el tratamiento de la psoriasis de las manos.
-Existen igualmente comercializadas pomadas que combinan ambos tratamientos (dipropionato de betametasona 0,05% y calcipotriol tópicos 50 μg/g) (Maul JT, 2021), que parece ser más efectivo que el de la suma de sus componentes por separado aunque su precio es más elevado.
-Una tercera posibilidad terapéutica son los derivados del alquitrán. Se puede aplicar una fórmula de coaltar al 7-10% en base de Beeler o en vaselina por la noche durante períodos prolongados y crema de corticoides por la mañana o en los períodos de descanso de los mismos con un análogo de la vitamina D o una crema hidratante por la mañana. Los derivados purificados del alquitrán están especialmente recomendados en caso de embarazo (Rademaker M, 2018) y en los niños (Menter A, 2020), por su seguridad después de decenas de años de experiencia. El alquitrán de hulla y sus derivados se han utilizado para el tratamiento de la psoriasis desde 1925 y combinados con fototerapia forman parte del clásico régimen de Goeckerman. Siguen siendo una opción segura y muy eficaz para el tratamiento de la psoriasis vulgar aunque no se conoce bien el mecanismo de acción. Se cree que actúan gracias al carbazol, un hidrocarburo de arilo policíclico (Sekhon S, 2018). Existen unos 20 estudios que evidencian su eficacia, 2 de ellos controlados con placebo (Slutsky JB, 2010). Su principal inconveniente es que manchan la ropa y que huelen, lo que hace que tengan una baja aceptabilidad y adherencia.
-Si las placas son muy queratósicas, el tratamiento es más efectivo si lo combinamos con un queratolítico como la vaselina salicílica al 10-30%, según el grosor de la placa, en cura oclusiva por la noche hasta conseguir la mejora de la hiperqueratosis.
Tratamiento sistémico
-Cuando falla la terapia tópica y la enfermedad se agrava, se necesita tratamiento sistémico. Para ello disponemos de acitretina, metotrexate, apremilast y fármacos biológicos, que en la mayoría de ocasiones se deben administrar de forma continuada, a las dosis mínimas suficientes para el mantenimiento adecuado de la respuesta clínica (Engin B, 2017). A pesar de que la psoriasis de las manos ocupa un área corporal reducida, la repercusión que puede tener su afectación en cuanto a la vida social y de relación es tan importante que hace que la clasificación de la gravedad de la psoriasis se incremente un peldaño y pasa de leve a moderada-grave.
-La acitretina es un retinoide sistémico, no inmunosupresor, utilizado en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave desde hace más de 20 años. También se utiliza para el tratamiento de otros trastornos de la queratinización como la ictiosis y la enfermedad de Darier. Está especialmente indicada en la psoriasis palmo-plantar hiperqueratósica y en la pustulosis palmoplantar a una dosis de 25-50 mg/d (Guenther LC, 2017). Con frecuencia se utiliza como tratamiento sistémico de primera elección por su prolongada experiencia de uso, sus escasos efectos secundarios y su precio asequible. Entre sus efectos adversos destaca la queilitis descamativa, la piel seca y la descamación de la piel palmoplantar, que se producen en la mayoría de los casos y se alivian con un uso más frecuente de hidratantes. También se pueden producir niveles elevados de triglicéridos y de colesterol en la mitad de los pacientes. Ahora bien, su tiempo de supervivencia (persistencia del paciente con el mismo fármaco) suele ser de 18 meses (Kara Polat A, 2021).
-En segundo lugar, se suele recomendar metotrexato, a una dosis de 15-20 mg/semana (normalmente se realizan 2 tomas de 7,5-10 mg el mismo día) (Wald JM, 2015). De su experiencia en la psoriasis y la artritis psoriásica existen referencias desde los años 50 del pasado siglo (según SHRANK AB, 1965). Desde el inicio se conocen sus beneficios en esta enfermedad y la necesidad de solicitar una analítica de sangre con control del hemograma (es un antimitótico y puede reducir las células en división de las 3 series hemáticas), y función hepática y renal. Sus principales efectos adversos son la inmunosupresión y la hepatotoxicidad a largo plazo.
-Cuando los anteriores fármacos fallan queda como terapia alternativa el apremilast y los fármacos biológicos. Ambos son de dispensación exclusivamente hospitalaria y sus principales inconvenientes son la inmunosupresión y el precio.
-Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 aprobado por la FDA para la psoriasis en placas de moderada a grave y la artritis psoriásica. También se ha usado con resultados variables para la enfermedad de Behçet y la hidradenitis supurativa. El perfil de efectos adversos es relativamente bajo (Maloney NJ, 2020). Es una medicación oral que se administra a una dosis de 30 mg 2 veces al día. Existe una cierta controversia en cuanto al grado de efectividad ya que en un estudio sobre 100 pacientes con psoriasis palmoplantar moderada-grave no se detectaron diferencias significativas en la proporción de pacientes que se blanqueaban a las 16 semanas (P = 0,1595) aunque si las hubieron respecto a otros parámetros de mejoría (Bissonnette R, 2018). En otro estudio en que se comparó con metotrexato (0,4 mg/kg/semana por vía oral) se obtuvo una proporción de mejora a las 16 semanas similar (p = 0,49), con un perfil de eventos adversos comparable (p = 0,49) (Kt S, 2021).
-Respecto a los biológicos, tanto con los anti-TNFα, como los anti-IL23 o los anti-IL17 han demostrado una eficacia similar en la mejoría de la psoriasis palmoplantar dentro de los estudios pivotales de una psoriasis generalizada (Casanova JM, 2017; Rompoti N, 2019; Gottlieb AB, 2020). Infliximab, adalimumab, guselkumab, ixekizumab y secukinumab han conseguido mejoras superiores al 80% respecto a los valores basales (Sanchez IM, 2017).

Bibliografía
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