Psoriasis del cuero cabelludo

PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO
Autores: Dres Juan Barges Pijiula, Marta Pijiula, Josep Manel Casanova Seuma

Causa
-Se trata de una enfermedad de etiología multifactorial con un importante componente genético (antecedentes familiares en dos tercios de los casos, detección de mutaciones en los genes de la cornificación tardía y de determinados HLA) y patogenia inmune (Dand N, 2020). Participan, igualmente, factores ambientales y psicológicos.
-Las placas se producen por un crecimiento rápido de los queratinocitos, que causa hipertrofia epidérmica con maduración defectuosa (que se visualiza en forma de escamas). La señal hiperproliferativa proviene de un sistema inmunológico permanentemente activado. La epidermis se renueva en 2 semanas en lugar de 1 mes como es el caso de la piel normal.
Epidemiología
-Es la enfermedad inmunoinflamatoria más prevalente.
-Puede presentarse a cualquier edad, pero la máxima incidencia se produce entre los 20 y 35 años. La padecen por igual hombre y mujeres, y afecta alrededor del 2-3% de la población mundial, de los cuales entre un 7 y un 15% tienen formas moderadas-graves (afectación de más del 10% de la superficie corporal) (Fernández-Armenteros JM, 2019).
-El cuero cabelludo se afecta en algún momento de la evolución de la psoriasis en más del 80% de los pacientes y es la forma de presentación en la mitad de los casos (Wang TS, 2017).
-En un estudio sueco reciente, sobre 721 pacientes, a los que se les hizo un seguimiento medio de 15 años, se comprobó una incidencia acumulada de psoriasis grave era del 21% y la afectación del cuero cabelludo del 52%, en especial en las formas graves, mientras la incidencia de artritis psoriásica fue del 24% (Svedbom A, 2021).
-Ha sido designada por la OMS como enfermedad grave no transmisible. Su creciente prevalencia representa una sustancial carga para la sanidad pública global (World Health Organisation, 2016).
Clínica
-Existen varias formas clínicas, de las que un 75% corresponden a psoriasis vulgar o en placas, un 24% a psoriasis en gotas, mientras que en el 1% restante se incluyen la eritrodermia (>90% de la piel afectada) y las diferentes formas de psoriasis pustulosa (Svedbom A, 2021).
-La psoriasis vulgar se presenta en forma de placas eritematosas circulares u ovaladas. Producen una abundante descamación blanco-nacarada, debida a la hiperproliferación de las células epidérmicas (Badri T, 2021). Suele afectar los codos, las rodillas, las superficies de extensión de las extremidades, la zona lumbosacra, los pliegues inguinal/interglúteo y el cuero cabelludo.
-En el cuero cabelludo la psoriasis suele presentarse en forma de placas eritematosas, bien delimitadas, con abundante descamación blanco-nacarada. Puede afectar a cualquier área, aunque tiene predilección por la zona occipital y la línea frontal de la implantación del pelo. En este caso puede coincidir con la afectación de las zonas seborreicas de la cara (cejas y pliegue interciliar, surco nasogeniano). Es igualmente frecuente la afectación del pliegue retroauricular y de los conductos auditivos (Sticherling M, 2017). Suele asociarse a lesiones en las áreas típicas por debajo del cuello (codos, rodillas, pliegues interglúteo/inguinal, uñas).
-La afectación del cuero cabelludo es un indicador de mal pronóstico de la psoriasis. Ahora bien, no causa caída del cabello.
-La psoriasis del cuero cabelludo, a pesar de la pequeña superficie comúnmente afectada, causa niveles desproporcionados de deterioro emocional y físico. Tiene una importante repercusión sobre la calidad de vida, que se puede manifestar en forma de depresión o ansiedad. Produce abundante descamación, lo que hace visible el padecimiento del paciente, lo mismo que la localización en sí de las placas (Camela E, 2021).
-Se suele asociar a prurito que puede ser muy intenso y molesto. Más del 90% de los pacientes con psoriasis experimentan prurito, independientemente del subtipo de psoriasis. Se ha encontrado relación entre la intensidad del prurito y la gravedad de la psoriasis del cuero cabelludo (p <0,05) (Jaworecka K, 2021).
-Debe diferenciarse de otras entidades eritematodescamativas del cuero cabelludo como el eccema atópico (neurodermitis) y el de contacto, pero en especial del eccema seborreico, del que en ocasiones es casi imposible distinguir. Estos casos se conocen como “sebopsoriasis”. Para poderlos diferenciar es importante un interrogatorio sobre los antecedentes y las zonas afectadas, y también realizar una inspección de todo el tegumento (Wilsmann-Theis D, 2014).
Evaluación
-Para determinar el tratamiento más adecuado se utilizan diversos índices sobre gravedad de la psoriasis: la superficie total afectada (body surface área, BSA); el índice de extensión y gravedad de la psoriasis, que además de la superficie, tiene en cuenta la intensidad del eritema, el grosor de las placas y la cantidad de descamación (índice del área y de la severidad de la psoriasis, PASI) y un cuestionario sobre la calidad de vida que tiene en cuenta la capacidad del paciente para relacionarse y para desempeñar sus tareas habituales (DLQI). Cuando los 3 índices son ≥ 10 se considera que la psoriasis es moderada-grave y que es tributaria de tratamiento sistémico.
Evolución
-La psoriasis tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones. La duración de dichas fases es variable e impredecible, pero en general tiene tendencia a progresar y empeorar con el tiempo.
-Otros factores desencadenantes son el estrés, los climas fríos, y el exceso de alcohol y el tabaco, mientras que mejora con la tranquilidad, el sol y la humedad.
Tratamiento
-Una psoriasis calificada como leve (<10 en los diferentes índices de gravedad de la psoriasis) se trata con fármacos de administración tópica. Cuando el índice de gravedad es ≥10 la psoriasis en tributaria de terapia sistémica o fototerapia.
-La psoriasis del cuero cabelludo es una de las áreas de más difícil tratamiento y, por su visibilidad, puede causar un importante deterioro físico y emocional, con una importante afectación de la calidad de vida que no es captada adecuadamente por los índices de gravedad de la enfermedad actual (Merola JF, 2018).
Medidas generales
-Cuidar la piel con geles suaves y cremas hidratantes. Baños de sol en verano.
-Reducir el estrés y evitar en la medida de lo posible traumatismos superficiales y el rascado (puede activar y perpetuar la psoriasis por el denominado fenómeno de Koebner).
-Evitar el uso frecuente y continuado de los corticoides tópicos de elevada potencia, por posibilidad de taquifilaxia (falta de efectividad por saturación de los receptores celulares) y de rebote (reaparición de la psoriasis incluso a niveles superiores a los pocos días de suspenderlos).
-En caso de hiperqueratosis gruesa, aplicar queratolíticos como el ácido salicílico o el propilenglicol, en crema lavable o en ungüento hidrófilo.
Tratamientos tópicos
Psoriasis leve
-Existen pocos ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo (ECA) que proporcionen evidencias para guiar el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
-En las formas leves únicamente está indicado el tratamiento tópico. Disponemos de corticoides de potencia elevada (ver tabla de corticoides según potencia), análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol), combinaciones de los dos anteriores, coaltar (derivado purificado del alquitrán) y cremas de antralina.
-El cuero cabelludo es bastante sensible al tratamiento a largo plazo con corticosteroides tópicos potentes como el dipropionato de betametasona al 0.05% o el propionato de clobetasol 0,5 mg/g en loción o en crema. Se aplican a diario o hasta alcanzar la mejoría durante la fase inicial, unas 4-8 semanas, seguido de la aplicación 2 días a la semana como mantenimiento, para no dar lugar a la corticodependencia y al efecto rebote.
-Alternativamente se puede usar el calcipotriol 0,05%, un análogo de la vitamina D, en gel o crema, en aplicación diaria, con una efectividad inferior.
-Existe asimismo un preparado comercial que combina el dipropionato de betametasona al 0.05% con el calcipotriol 0,05%, lo que parece ser un poco más eficaz que cada uno de sus componentes por separado, pero resulta unas 25 veces más caro. El modo de aplicación es el mismo que el de los corticoides, con una dosis de ataque durante 4-8 semanas seguida de un mantenimiento 2 días a la semana durante un máximo de 1 año (Wang TS, 2017).
-En una revisión sistemática que incluía 28 ECA se concluye que, en adultos, el tratamiento a largo plazo con dipropionato de betametasona/calcipotriol “cuando se precise” es eficaz y bien tolerado durante 1 año; y hasta por 16 semanas con un régimen de tratamiento fijo, a diario (Zhao Y, 2021).
-Tampoco se han realizado ECA con las cremas de coaltar al 5% aplicadas toda la noche o con cremas lavables de antralina al 0.5-1% en tratamiento de contacto corto (dejándola actuar 15-60 minutos). En casos seleccionados pueden ser muy útiles en la psoriasis del cuero cabelludo. Con la antralina se ha de ser cauto, vigilando que no toque la piel fina vecina, porque puede producir irritación intensa. Se debe eviatar igualmente el contacto con la ropa o los muebles, ya que puede dejar una mancha perenne.
Tratamientos sistémicos
Psoriasis moderada-grave (>10% superficie corporal)
-Los pacientes con psoriasis moderada-grave han de ser tratados preferiblemente por dermatólogos expertos en psoriasis.
-Se recomiendan fármacos como el metotrexato, la ciclosporina, los ésteres de ácido fumárico y la acitretina. Con todos ellos se obtienen buenos resultados y una reducción en la extensión de la gravedad de un 50 o 60% como promedio, a pesar de que pertenecen a épocas en que no se realizaban ECA y por tanto no existe “evidencia” científica que los respalde. Ahora bien, son fármacos con una experiencia de uso de 20 a 50 años, su efectividad es de largo conocida en el tratamiento de la psoriasis y existe un consenso entre los expertos acerca de la misma.
-Los últimos en llegar han sido los fármacos “biológicos” y las denominadas moléculas pequeñas. Entre los biológicos se incluyen los anti-TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab y certolizumab pegol), anti-interlucina (IL)-12 y 23 (ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab y risankizumab) y los anti IL-17 (secukinumab, ixekizumab y brodalumab), que han ido llegando más o menos por este orden. Todos ellos muestran excelentes resultados sobre la psoriasis de la piel y, por ende, del cuero cabelludo. A grosso modo, con los del primer grupo se obtiene una mejora aproximada de un 60-70% a las 12 semanas, con los del segundo, la mejora a las 12 semanas ronda un 80%, y con los del tercero llega a ser del 90 o incluso del 100% en un subgrupo de pacientes (Wang TS, 2017). Ahora bien, su uso debería limitarse a los casos clasificados como psoriasis moderada-grave según los criterios anteriormente nombrados, ya que se trata de fármacos inmunosupresores, con el riesgo que ello conlleva, y tienen un coste elevado (Casanova JM, 2017). Además, se debe hacer un asesoramiento intensivo de los pacientes sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo y para resolver las cuestiones que les puedan surgir en el transcurso del mismo (Sticherling M, 2017).
-Entre las “pequeñas moléculas”, destacamos el apremilast, un fármaco oral que inhibe la fosfodiesterasa 4 y que tiene una eficacia moderada en la psoriasis en placas. Se administra a una dosis de 30 mg dos veces al día. En un estudio sobre pacientes con psoriasis del cuero cabelludo moderada-grave, la mayoría estaban blanqueados o casi blanqueados al cabo de 16 semanas de tratamiento y las mejoras se mantuvieron durante 52 semanas (Rich P, 2016).

Bibliografía
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-Jaworecka K, Kwiatkowska D, Marek L, Tamer F, Stefaniak A, Szczegielniak M, Chojnacka-Purpurowicz J, Matławska M, Gulekon A, Szepietowski JC, Narbutt J, Owczarczyk-Saczonek A, Reich A. Characteristics of Pruritus in Various Clinical Variants of Psoriasis: Results of the Multinational, Multicenter, Cross-Sectional Study. Life (Basel). 2021; 11:623.
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