Picaduras de insecto

PICADURAS DE INSECTO
Autores: Dr Josep Manel Casanova Seuma, Isabel Dolz Güerri, M Reyes García de la Fuente

-Los insectos pertenecen al género (filo) Arthropoda, que constituye la división más grande del reino animal (80% de todos los animales conocidos). Se caracterizan por la presencia de un exoesqueleto, apéndices articulados y un cuerpo compuesto por segmentos.
-Las cuatro clases de artrópodos principales son Insecta, Arachnida, Chilopoda (“cien pies”, un par de patas por segmento) y Diplopoda (“mil pies”, 2 pares de patas por segmento). Los Insecta representan más de la mitad de todos los organismos vivos (Powers J, 2021).
-Las picaduras de insecto son muy frecuentes globalmente en las épocas de primavera-verano. Las lesiones cutáneas se producen por hipersensibilidad a determinados componentes inmunógenos de su saliva. Esta reactividad pasa por 5 etapas que se corresponden con las reacciones de hipersensibilidad tipos I, III y IV (por IgE, por inmunocomplejos circulantes e inmunidad celular respectivamente) (Singh S, 2013).
-Son más frecuentes en climas templados y húmedos. Cursan a brotes y tienen un ritmo estacional.
-En sus primeras fases se manifiestan en forma de pápulas eritematoedematosas semiesféricas, de 3-5 mm de diámetro, en muchas ocasiones con una vesícula o costra central. Suelen ser intensamente pruriginosas y se disponen al azar en pequeños grupos de 3 o 4 elementos “aquí y allá”, predominando en áreas descubiertas y al alcance del insecto y, a veces, dispuestas de forma longitudinal, siguiendo elpatrón conocido como “desayuno, comida y cena” (Peres G, 2018).
-La mayoría de las picaduras de insectos provocan reacciones alérgicas locales leves. Raramente pueden producir reacciones locales intensas en forma de placas o de urticaria papulosa (ver más adelante) e, incluso, reacciones sistémicas como la anafilaxia aguda, con angioedema y colapso circulatorio. En este caso, el reconocimiento rápido y el tratamiento precoz con adrenalina son fundamentales (Powers J, 2021).
-El diagnóstico se realiza clínicamente, aunque, si es posible, se debe procurar identificar el insecto causante. Se precisa un alto índice de sospecha y estar familiarizado con el tipo de insectos del entorno del paciente o donde ha realizado el viaje (Stibich AS, 2001). El riesgo de picadura depende principalmente del grado de exposición ambiental.
-Los insectos comunes que pican incluyen mosquitos, moscas, pulgas, chinches, garrapatas, abejas y avispas.
-Las picaduras de mosquitos suelen localizarse en la piel expuesta (especialmente brazos y piernas) si son diurnas, y en las zonas descubiertas del pijama, si se producen por la noche; las de pulgas suelen localizarse en los tobillos, ya que se alcanzan por un salto; mientras que las picaduras de chinches tienden a estar a lo largo de las líneas del calcetín o de la cintura del pijama (Juckett G, 2013).
-En ocasiones, la reacción cutánea a las picaduras de insecto se presenta con cientos de lesiones, lo que se conoce como “urticaria papulosa”, que representa una reactivación por hipersensibilidad de lesiones previas y puede tener un curso prolongado.
-Para su manejo se requiere el uso continuado de repelentes, de ropas que cubran las zonas descubiertas y, según el insecto causante, de la desinsectación del hogar que incluya el entorno de la cama y el sofá. Se suelen recomendar corticoides tópicos y antihistamínicos, aunque no parecen ser muy efectivos. En caso de anafilaxia, los pacientes deben recibir epinefrina y transporte rápido al departamento de urgencias para conseguir la estabilización. Si se dispone, la inmunoterapia con veneno reduce las reacciones sistémicas y la anafilaxia (Lee H, 2016).
-Por otra parte, las picaduras de artrópodos pueden actuar como vectores de numerosas enfermedades bacterianas, virales y protozoarias, endémicas en determinadas zonas.
3a. Picaduras de mosquito
-Los mosquitos son insectos voladores de distribución universal. Hay más de 3000 variedades diferentes que se reparten principalmente por países de clima templado o tropical.
-En España predominan 3 tipos: el mosquito común (Culex Pipiens), el mosquito Anopheles y el mosquito tigre (Aedes Albopictus). Los 3 tienen facilidad para picar a las personas pero no suelen transmitir enfermedades.
-La mayoría pican tanto de día como de noche (solo pican las hembras para obtener sangre con la que producir los huevos), aunque no todos los mosquitos pican. Viven de 2 a 4 semanas.
-Cuando pican penetran la piel usando la boca o probóscide con el fin de chupar sangre y alimentarse. Al picar inyectan saliva, cuyas proteínas originan una reacción inmunoalérgica.
-Las lesiones causadas por las picaduras de mosquitos se deben a una respuesta de hipersensibilidad a las proteínas de su saliva. Los mecanismos implicados en el desarrollo de estas respuestas inmunes involucran a anticuerpos IgE (reacción inmediata tipo I), diferentes subtipos de IgG y citocinas proinflamatorias, así como basófilos, eosinófilos y mastocitos. Se han identificado varios componentes alergénicos en la saliva y en los cuerpos de los mosquitos. Se han clonado y secuenciado varios alérgenos de Aedes aegypti que se han utilizado para fabricar “vacunas” con el fin de frenar las reacciones intensas y crónicas (Cantillo JF, 2014).
-Tras la picadura, primero se produce una reacción de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE, caracterizada por una mácula eritematosa, urticariforme, que alcanza su pico máximo a los 20 minutos (reacción tipo I). Se sigue de una reacción retardada en forma de pápula firme y persistente, de 0,3-1 cm., intensamente pruriginosa, que alcanza su cénit a las 24 horas (Haas H, 2014). Con frecuencia presenta una vesícula central que rápidamente se transforma en costra, como consecuencia del rascado. La lesión permanece 7-10 días (reacción tipo IV) y luego se autoresuelve; aunque en conjunto el cuadro puede ser más persistente por la aparición de nuevas lesiones, si continúa el contacto con el insecto agresor, o por la reactivación de algunas lesiones, como en el caso de la urticaria papular.
-Las tasas de reacción inmediata se incrementan durante la infancia y la adolescencia, mientras que en muchos adultos solo queda la reacción retardada. Del mismo modo, la intensidad de la reacción retardada disminuye con los años hasta desarrollar tolerancia en muchos pacientes ancianos. Las personas expuestas de manera continua van variando de fase con el paso del tiempo: fase 1, sin reacción; fase 2, solo reacción retardada; fase 3, reacción inmediata y retardada; 4, solo reacción inmediata y fase 5, sin reacción (Oka K, 1989). Los niños en etapas muy tempranas de la vida, todavía no sensibilizados, no presentan reacción inmediata ni retardada (fase 1), igual que sucede en los ancianos con la tolerancia (fase 5). Algunas personas presentan únicamente reacción retardada (fase 2) o únicamente inmediata (fase 4), aunque la mayoría (60%) siguen presentando la reacción inmediata y retardada (fase 3) (Oka K, 2018).
-En algunos casos se producen reacciones locales muy intensas y en lugar de pápulas presentan una gran placa eritematosa con edema y calor, e incluso dolor, en lugar de picor. Las placas pueden alcanzar de 10 a 20 cm de diámetro, pudiendo confundirse con una celulitis bacteriana y tratarse erróneamente con antibióticos. Aparecen a las pocas horas de la picadura, progresan durante 10-12 horas y se autoresuelven en un plazo de 3 a 10 días. En ocasiones se aprecian 2 o más lesiones y pueden acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre y vómito, lo que se conoce como síndrome de Skeeter (Pérez-Vanzzini R, 2015). Más raramente pueden desarrollar adenomegalias e incluso linfangitis (un cordón que conecta la picadura con los ganglios linfáticos de drenaje). En niños no sensibilizados previamente, puede aparecer una reacción ampollosa que se conoce como “culicosis”, que puede asociarse a la reacción papulosa característica.
-Raramente se pueden presentar reacciones por hipersensibilidad muy extensas, lo que se conoce como urticaria papular aguda, con cientos de pápulas eritematosas de forma dispersa por todo el tegumento. Los artrópodos causantes más comunes son los mosquitos, pero también pueden dar lugar a este tipo de lesiones las pulgas y las chinches (el 70% de las personas picadas por Cimex lectularius desarrollan urticaria papular). El síntoma principal es el prurito, que deteriora la calidad de vida y dificulta el sueño. Estas reacciones, en algunos casos, pueden transformarse en reacciones crónicas o asociarse a anafilaxia. El diagnóstico de urticaria papular se puede precisar mediante un “prick test” con un extracto de alérgeno de cuerpo entero (se dispone comercialmente del de Culex pipiens). Tambien se puede disponer del análisis de IgE específicas en suero contra el mosquito Aedes communis aunque los resultados de momento son pobres ya que detectan solo del 30 al 50% de los niños con alergia a los mosquitos (Manuyakorn W, 2017).
Complicaciones
-Las picaduras pueden sobreinfectarse y causar un impétigo, una infección de las capas superficiales de la piel producida por estafilococos o estreptococos, altamente contagiosa, que puede manifestarse como costras amarillentas, melicéricas (“como la miel”) que predominan en la cara, alrededor de los orificios naturales, o como erosiones y ampollas que se propagan con rapidez, que predominan en los pliegues. Suele aparecer en niños y son más frecuentes en verano. La picadura puede ser la puerta de entrada de estos microrganismos bacterianos (Nardi NM, 2021). Se trata con antibióticos tópicos como la mupirocina o el ácido fusídico, que se aplican 2-3 veces al día durante 1 o 2 semanas.
-También pueden transmitir otras enfermedades bacterianas, víricas o protozoarias, propias de países endémicos, actuando como vectores. Entre las enfermedades bacterianas destacamos el paludismo o malaria y la tularemia, entre los virus, el del Zika y, entre los parásitos, la filariasis, la oncocercosis y las leishmaniasis. La bacteria, el virus o el parásito lo adquiere el mosquito cuando pica a una persona o un animal infectado que actúa como reservorio. La transmisión se produce a través de las gotitas de saliva que se depositan durante la succión de la sangre.
-El cambio climático y la deforestación está produciendo alteraciones en las poblaciones de insectos y de sus reservorios animales. Ello, junto con la migración y los viajes está haciendo que muchas enfermedades tropicales se vayan trasladando a los países con mayores ingresos. P.ej. el virus Zika se transmite a las personas a través de la picadura de mosquitos Aedes, que igualmente puede transmitir el dengue, la fiebre chikungunya y la fiebre amarilla. El virus Zika, es un arbovirus del que se han detectados recientemente casos en el sur de España. Además, puede contraerse por vía transplacentaria pudiendo causar, en un 30% de los fetos, grave daño del sistema nervioso central (Marbán-Castro E, 2021).
-En España, la enfermedad protozoaria más común es la Leishmaniasis cutánea (“botón de oriente”) y la visceral (Kala-azar, la segunda enfermedad parasitaria mortal después de la malaria). Está producida por Leishmania infantum, que se transmite por la picadura del mosquito vector Flebotomus y es endémica en la zona mediterránea. En los últimos años se notificaron en Barcelona 177 casos, con una incidencia acumulada de 0,47 por 100.000 habitantes, siendo el grupo de edad más frecuente los niños de 0 a 4 años (1,73 por 100.000 habitantes) (Palma D, Mercuriali L, 2021). Su reservorio natural, tanto en España como en el resto de Europa, es el perro doméstico, del que adquiere la Leishmania por la picadura del flebótomo para después transmitirla a los humanos. La leishmaniosis canina tiene una incidencia media de 31/1000 perros (6/1000 perros/año en Francia) (Le Rutte EA, 2021). Además del perro, también pueden actuar como reservorio algunos animales salvajes. El botón de oriente se manifiesta como un nódulo eritematoso de crecimiento lento y progresivo que suele afectar las zonas expuestas como la cara y los brazos. Con frecuencia se ulcera centralmente y forma costras.
-Otras enfermedades transmisibles por mosquitos son el paludismo o malaria, cuya variante africana es causada por Plasmodium vivax, mientras que Plasmodium knowlesi, es el responsable en países del sudeste asiático y de América tropical. Otros plasmodium capaces de transmitir malaria son P. falciparum, P. malariae y P. ovale, de los que P. falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria en el mundo. Se transmite por la hembra del mosquito Anopheles, que habita generalmente en los bosques. La deforestación continua ha hecho que Anopheles se traslade a granjas, plantaciones y asentamientos humanos, aunque se empiezan a reconocer casos importados por todo el mundo, debido a los viajes (Vythilingam I, 2021). La infección por malaria causa anemia por hemólisis de eritrocitos infectados y no infectados y diseritropoyesis en la médula ósea que dificulta la recuperación de la anemia. En áreas de alta transmisión de paludismo, casi todos los lactantes y niños pequeños con paludismo tienen la hemoglobina baja. La anemia palúdica severa, con hemoglobinas por debajo de 3 gr/dl, compromete la vida de estos niños y requiere ingreso hospitalario para transfusiones continuas de sangre. La carga mundial de la malaria sigue siendo elevada. En 2018, se detectaron 228 millones de casos, de los que 2-4 millones fueron graves y 405.000 mortales, la mayoría niños menores de 5 años del África subsahariana. Hoy en día, las pruebas de diagnóstico rápido y los derivados de la artemisinina son dos de los principales pilares para el manejo de la malaria (Varo R, 2020). La malaria es endémica en más de 90 países de los que afecta aproximadamente al 40% de los habitantes. También hay un número significativo de casos de malaria importada y transmisión local en países sin malaria tanto en América del Norte como en Europa. La malaria se asocia igualmente con los viajes a las áreas endémicas (Zekar L, 2021). En total, dos mil millones de personas corren el riesgo de contraer malaria anualmente, incluidas las de los países endémicos y 125 millones de viajeros. El parásito Plasmodium tiene un ciclo de vida de varias etapas que coinciden con las fiebres cíclicas características. Al mismo tiempo pueden ocurrir complicaciones importantes, como paludismo cerebral, anemia palúdica grave, coma o muerte (Buck E, 2021). Ahora bien, con el tratamiento anteriormente indicado, la mayoría de personas se recuperan con rapidez.
-Comentaremos por último la tularemia, una zoonosis bacteriana y febril causada por una de las cuarenta y cinco cepas de Francisella tularensis, de la que se han descrito en España más de 1000 casos en el presente siglo (Myrtennäs K, 2020). La clínica consiste en fiebre y escalofríos y suele asociarse a una adenopatía regional dolorosa en los ganglios de drenaje de la región donde se ha producido la picadura. La piel de la zona afectada suele adquirir una coloración eritematosa, con livideces (Vukovic S, 2019). Además de la forma ulceroglandular, también existen las formas glandular, oculoglandular, orofaríngea, respiratoria y tifoidea (Yeni DK, 2021). El diagnóstico se realiza mediante cultivo, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o serología y el tratamiento consiste en doxiciclina durante 21 días. Responde igualmente a las quinolonas y a los aminoglucósidos (Yeni DK, 2021). Los roedores son los huéspedes clave de estos patógenos zoonóticos y con frecuencia invaden los entornos agrícolas. En el noreste de España se ha producido una colonización de los entornos agrícolas por topillos comunes (Microtus arvalis) que son responsables de los brotes periódicos de tularemia en humanos (Herrero-Cófreces S, 2021), aunque también habita en varios animales domésticos y salvajes (liebres ibéricas, conejos salvajes, ratones, musarañas grises, ovejas, perros, zorros, lobos, garrapatas e incluso cangrejos de río) (Mínguez-González O, 2021). La tularemia se transmite comúnmente por las picaduras de mosquitos, garrapatas u otros insectos, que actúan como vectores, o por contacto con la carne de animales infectados. También puede ser transmitida por aerosoles, lo que lo convierte en un potente agente biológico para la guerra bacteriológica (Sjöstedt A, 2007).
Tratamiento de las picaduras de mosquito
-Habitualmente se utilizan los toques con amoníaco o los corticoides tópicos y se administran antihistamínicos orales, a pesar de que no existe evidencia sobre su efectividad.
-También se utilizan los antihistamínicos tópicos. Ahora bien, únicamente 4 de 19 ensayos de calidad (aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo) apoyan el uso de agentes antihistamínicos tópicos (especialmente doxepina), para el alivio del prurito. Faltan pruebas de que el resto, incluida la difenhidramina, sean efectivos (Eschler DC, 2010). Las fenotiacinas tópicas (incluyendo prometacina), que se dispensan para el prurito de las picaduras, pueden originar dermatitis alérgica de contacto y fotosensibilidad, sobre todo si contienen isotipendilo, por lo que su uso debe restringirse (Cariou C, 2020). Los antihistamínicos tópicos se utilizan ampliamente y están disponibles sin receta médica.
-En la urticaria papular por picaduras de mosquito se ha utilizado de forma experimental la inmunoterapia (“vacunas” hechas con extractos de mosquito) con lo que mejoran las lesiones cutáneas y posiblemente protege contra las reacciones a exposiciones posteriores a los mosquitos.
Las recomendaciones del CDC (Center for Diseases Control), para reducir la inflamación y el prurito de las picaduras de mosquito consisten en:
-Aplicar una bolsa de hielo durante 10 minutos, lo que puede repetirse tantas veces como sea necesario (especialmente recomendado cuando hay muchas lesiones agrupadas o si existen placas grandes tipo celulitis).
-También se puede aplicar una pasta de bicarbonato de sodio (1 cucharada sopera con unas gotas de agua) varias veces al día o una crema antipruriginosa (mentolada, loción de calamina) o bien antihistamínicos tópicos.
-Para evitar las sobreinfecciones lavarse bien las manos y las uñas y mantener la zona limpia lavándola con agua y jabón.
Y para impedir las picaduras:
-Usar repelentes de manera regular, a base de dietiltoluamida (DEET) al 10-35% o citronela (Juckett G, 2013).
-Aplicar permetrina sobre la ropa.
-Llevar camisas de manga larga y pantalones largos.
Y para impedir que los mosquitos entren en casa:
-Poner mosquiteras en puertas y ventanas y cerrar bien las puertas.
-Una vez a la semana cambiar o vaciar cualquier recipiente en el que se acumule agua (baldes, macetas, pajareros, platos de macetas, e incluso piscinas, etc.). Los mosquitos ponen sus huevos cerca del agua.
-Usar larvicidas para tratar estanques o recipientes grandes de agua que no se haya de beber.
Prevención de la malaria
-En la prevención de la malaria en países endémicos, es fundamental la estrategia de evitar las picaduras de mosquitos referida anteriormente. Uso frecuente de repelentes y cubrirse bien los brazos y las piernas, usar vaporizadores insecticidas y el uso de telas mosquiteras (Goodyer L, 2014). Mejor si se tratan las mosquiteras con insecticidas como la beta-ciflutrina, transflutrina o bendiocarb (Anaele BI, 2021).
-Para los viajeros a zonas endémicas, en especial del África subsahariana, se recomienda hacer quimioprofilaxis. No parece necesaria en caso de viajar a Centroamérica, América del sur o el Asia oriental, ya que la proporción de casos es 1000 veces inferior.
-Se recomienda asimismo que los migrantes africanos señalen la estancia en estos países en caso de fiebre, ya que son la causa principal de malaria importada.
-Aproximadamente 125 millones de persona viajan cada año a áreas endémicas, de los cuales se infectan entre 10.000 y 30.000. Todos los que vayan a viajar a estas zonas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de paludismo, la prevención de picaduras de mosquitos y quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis consiste en comprimidos de atovacuona-proguanil, doxiciclina y mefloquina principalmente. Todos son igualmente efectivos, pero la atovacuona-proguanil y la doxiciclina parecen causar menos efectos adversos. Con la atovacuona-proguanil se recomienda comenzar el tratamiento 1 a 2 días antes de ir a la zona palúdica y tomar una tableta a la misma hora todos los días hasta siete días después de salir de ella. No está indicado en mujeres embarazadas, niños de menos de 5 kg o pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min. La doxiciclina se inicia 1 a 2 días antes del viaje y se continúa diariamente hasta cuatro semanas después del regreso. Los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal, esofagitis y fotosensibilidad. La mefloquina se debe iniciar dos semanas antes del viaje y tomarlo semanalmente hasta cuatro semanas después del regreso. La cloroquina es recomendable únicamente para los que vayan a áreas con P. falciparum sensible a la cloroquina (Caribe, Centroamérica y Oriente Medio). Se comienza a tomar una semana antes del viaje y lo toman una vez cada siete días hasta cuatro semanas después del regreso. Menos del 50% de los viajeros que contrajeron malaria buscaron una consulta previa al viaje.
-Se llevan décadas intentando desarrollar una vacuna pero es difícil debido al complicado ciclo de vida y los cambios antigénicos de los protozoos. Recientemente, un fabricante farmacéutico, en colaboración con el Walter Reed Army Institute of Research, ha producido una vacuna inyectable, la RTS, S/AS01, que ayuda a mitigar la gravedad de la infección por P. falciparum. La vacuna previene la infección, la maduración y la multiplicación dentro del hígado del parásito. En un ensayo de fase 3 se comprobó que la vacuna en niños africanos de 5 a 17 meses encontró una reducción del 39% en la infección por malaria y una reducción del 31% en la malaria grave durante 48 meses. La OMS, está administrando actualmente esta vacuna en Ghana, Kenia y Malawi. Actualmente no hay vacunas disponibles para viajeros (DeVos E, 2021).
3b. Picaduras de pulgas
-Las pulgas son parásitos chupadores de sangre (hematófagos) que sobreviven en mamíferos de sangre caliente. Predominan en animales de compañía como perros o gatos, donde son los ectoparásitos más frecuentes en todo el mundo, en roedores y en aves como las gallinas. Son artrópodos sin alas. Poseen unas patas traseras largas para realizar saltos lo que facilita que alcancen nuevos huéspedes. También pueden infestar al hombre.
-Se conocen más de 2.000 especies de pulgas. Solo nueve tienen una importancia médica y veterinaria y solo seis involucran al hombre. Miden 1-3 mm y suelen habitar en ambientes húmedos y en zonas situadas a menos de 300 metros de altura. Además, sus heces y los huevos se desprenden fácilmente de las mascotas y se distribuyen ampliamente por toda la casa. Su ciclo vital pasa por 4 estadios (huevo, larva, pupa y pulga adulta), en los que sufre una completa metamorfosis. Cada ciclo se completa entre 10 y 180 días, según la temperatura ambiental y la humedad. Escapan de la luz y, en el interior, se mueven hacia muebles, electrodomésticos y alfombras, mientras que en el exterior van hacia áreas de sombra y se esconden bajo arbustos, árboles y hojas. Son extremadamente susceptibles al calor y la disecación.
-Una vez alcanza el huésped empieza a alimentarse de su sangre y se convierte en parásito obligado. Agujerea la piel insertando la punta de su epifaringe para extraer la sangre capilar e introduce su saliva que utiliza como anticoagulante (Sousa CA, 1997).
-La más común de todas ellas es la Ctenocephalides felis felis, la pulga del gato común, que habita en más del 90% de los perros y gatos (Harman DW, 1987). Le sigue en frecuencia Pulex irritans que llega a poblar más del 7% restante.
-Las picaduras de pulga causan reacciones de hipersensibilidad locales muy pruriginosas, que se manifiestan como pequeñas lesiones de prúrigo agudo (pápulas eritematosas, semiesféricas y firmes centradas por una vesícula o costra) Como en las picaduras de mosquito, se presentan en grupos de 3 o 4 elementos o se distribuyen de forma lineal siguiendo el patrón clásico de «desayuno, comida y cena» en zonas asequibles a los saltos de las pulgas como los tobillos y el tercio distal de las piernas, e incluso las muñecas (Jones JE, 1984; Peres G, 2018). Este patrón se explica porque los parásitos «mapean» previamente el área de la piel en busca de los mejores lugares para chupar la sangre.
-Las lesiones se producen por una reacción inmune del huésped contra la saliva de la pulga, que suele ser retardada, por lo que en muchas ocasiones no se relacionan las lesiones con picaduras.
-En algunos casos se detectan lesiones por hipersensibilidad, con la aparición de decenas o centenares de lesiones (urticaria papular), una erupción crónica y recurrente con prurito muy severo que puede dificultar el sueño y producir nerviosismo en los pacientes y sus familias (Kamath S, 2020). En Colombia, donde más del 40% de los niños de de 1 a 6 años padecía una enfermedad de la piel, la urticaria papular fue el transtorno más frecuente (62,9%), seguida del eccema (13,0%) y las enfermedades infecciosas (12,3%) (García E, 2020).
-Por otra parte, algunas especies de pulgas pueden actuar como vectores de enfermedades zoonóticas (entre el animal y el hombre), como el tifus por rickettsias, la peste bubónica, las infestaciones de protozoos y helmintos o las bartonelosis (Iannino F, 2017; Anderson J, 2021). Entre las bartonelosis destacamos la enfermedad por arañazo de gato, que cursa con fiebre y linfadenopatía dolorosa y es más frecuente en niños. Los gatos infectados asintomáticos con Bartonella henselae en la saliva actúan como vectores al morder y arañar la piel mientras que las pulgas son responsables de la transmisión horizontal de un gato a otro y, en ocasiones, también pueden transmitir la enfermedad a los humanos. La mayoría de los casos son autolimitados y no requieren tratamiento, aunque puede administrarse azitromicina para acelerar la recuperación. En casos raros se presenta de forma más diseminada con hepatoesplenomegalia o meningoencefalitis, o con angiomatosis bacilar, más típica en pacientes con SIDA (Klotz SA, 2011).
Tratamiento de las picaduras de pulga
-Se utilizan los mismos fármacos que para los mosquitos y consisten en corticoides tópicos como el valerato de betametasona o el amoníaco tópico y los antihistamínicos como la cetiricina.
-Para erradicar el problema se deben eliminar las pulgas del ambiente y de los animales de compañía. Una dosis mensual de 2-4 mg/kg de sarolaner oral durante 3 meses consecutivos fue bien tolerada y proporciono una reducción de más del 95% de las pulgas. Una eficacia similar a la que se consiguió con spinosad (Packianathan R, 2017), con una dosis de fluralaner de 0.5-1 ml (Briand A, 2019) o con flumetrina y deltametrina (Soundararajan C, 2018).
2c. Picaduras de chinches
-Hay más de 90 especies de chinches, pertenecientes a la familia Cimicidae. Solo unas pocas pican a los humanos. Las dos más comunes son Cimex lectularius, que habita en los países de climas templados, y la chinche tropical, Cimex hemipterus. Se alimentan por la noche, justo antes del amanecer, de la sangre que succionan de los humanos (Ibrahim O, 2017).
-Las chinches han sido compañeros de cama no deseados durante miles de años. También infestan el resto de la vivienda. En una noche pueden recorrer 30 metros, aunque habitualmente residen a menos de 8 metros de la persona a la que pican.
-Su ciclo de vida consta de 3 etapas: huevo, ninfa y adulto. Los huevos eclosionan en 4 a 10 días. Las ninfas se someten a cinco etapas ninfales, cada una de las cuales requiere una comida de sangre antes de la siguiente etapa. En la quinta etapa se transforman en chinche adulto, cuyo promedio de vida es de 6 a 12 meses.
-Hasta finales del siglo pasado se habían ido reduciendo en número. Desde entonces se ha detectado un resurgimiento que se atribuye al hacinamiento, al aumento de la densidad de la población, a un incremento en los viajes y a las resistencias de las chinches a los insecticidas. Los viajeros están cada vez más expuestos a las picaduras de chinches, a la infestación de las pertenencias personales y a la posterior contaminación de nuevos alojamientos y sus hogares (Delaunay P, 2012).
-En los últimos años se han publicado muchas infestaciones por Cimex lectularius y Cimex hemipterus en alojamientos de viaje de todo el mundo, independientemente de su comodidad y niveles de higiene. En 2006 se detectó en Australia un incremento de más del 4.500%; en los Estados Unidos, se han reportado infestaciones en los 50 estados (en 2012 se estimó que 1 de cada 5 estadounidenses había tenido alguna infestación de chinches en su hogar o conocía a alguien que las había tenido). Además de haberse detectado en domicilios y hoteles, las infestaciones están apareciendo en oficinas, centros comerciales, instalaciones sanitarias y cines (Ennis AC, 2021).
-Se ha comprobado que los factores de riesgo para estas infestaciones son los hogares con cinco o más hijos o cinco o más adultos, el que uno de los residentes tenga movilidad reducida o que reciba asistencia social, o si tienen un ingreso familiar por debajo del nivel de pobreza. Por el contrario, es poco probable que haya chinches en hogares en los que todos los miembros trabajen o si tienen una edad entre 30 y 61 años (Gounder P, 2014).
-Los chinches pasan la mayor parte de su vida escondidos en grietas de las habitaciones, especialmente durante el día, lo que les hace especialmente difíciles de erradicar (Kolb A, 2009). También habitan en las costuras de colchones, almohadas o cojines, marcos de las camas, cortinas, sofás, alfombras y otras estructuras. Son atraídos por el calor y con frecuencia pican mientras la víctima duerme. Tras alimentarse vuelven a su escondite.
-Como los anteriores insectos, los chinches inyectan, con la saliva, un anticoagulante para facilitar la alimentación e ingieren la sangre durante unos minutos sin ser detectadas por el huésped. Proteínas de la saliva inyectada provocan una reacción inmune que da lugar a pápulas eritematosas agrupadas y pruriginosas (prúrigo agudo), con un punto hemorrágico central, que suelen afectar la parte distal de las extremidades (tobillos y muñecas), las zonas descubiertas del pijama o de las manos y la cara. Más rara vez provocan vesículas, ampollas o nódulos. Con frecuencia algunas de las lesiones siguen el trayecto lineal típico de las picaduras (patrón “desayuno, comida y cena”). Las lesiones suelen autoresolverse en una o dos semanas, al tiempo que reaparecen nuevas erupciones si persiste el parásito.
-Más de la mitad de las personas picadas por Cimex lectularius experimentan una reacción de hipersensibilidad más intensa (urticaria papular), caracterizada por decenas o cientos de lesiones de prúrigo agudo, de distribución generalizada. Asimismo, pueden presentar lesiones evanescentes de urticaria común e incluso anafilaxia. Las pápulas suelen ser muy pruriginosas, lo que puede dificultar la conciliación del sueño y con ello empeorar la calidad de vida (Collado Chagoya R, 2021).
-Si no se sigue una rigurosa higiene de manos, rascarse en el sitio de la picadura puede conducir a una impetiginización secundaria.
-No parece que transmitan enfermedades como la hepatitis o el SIDA, pero el prurito que causan provoca una gran incomodidad. Por otra parte, la existencia de chinches en el domicilio puede causar una angustia psicológica significativa por la sensación de pérdida de la inviolabilidad domiciliaria. La infestación crónica puede provocar nerviosismo, ansiedad e insomnio derivados de la incapacidad de identificar y erradicar el problema.
Diagnóstico
-El diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha. También puede haber otros indicadores como la ubicación de los nidos de chinches y la presencia de frotis fecales. Las picaduras principalmente son detectadas por los médicos, al observar lesiones de prúrigo agudo en tobillos, muñecas y cara y otras zonas que quedan descubiertas durante la noche y por la típica agrupación lineal en “desayuno, comida y cena”. Unas lesiones remiten, pero otras pueden seguir apareciendo durante semanas o meses. Debido a que se trata en muchos casos de insectos resistentes, la erradicación completa puede ser una tarea costosa. Se han de adoptar estrategias adecuadas a cada situación, ya se trate del domicilio, hoteles o centros sanitarios o sociosanitarios. Las infestaciones de chinches son frecuentes en lugares con alta rotación de personas. La erupción también la pueden detectar los farmacéuticos u otro personal sanitario, que deben trabajar como proveedores de atención médica para proporcionar un apoyo al tratamiento y para garantizar la erradicación adecuada de la infestación (Thomas S, 2013).
-Además, será preciso demostrar la presencia de chinches en el entorno del paciente o en su dormitorio (Studdiford JS, 2012). Los métodos estándar para detectar artrópodos dentro o alrededor de la casa pueden ser costosos, lentos y frustrantes. Cuando damos un diagnóstico de picaduras de chinches en un niño (o de cualquier otro insecto), la mayoría de padres se niegan a aceptarlo. Podemos intentar convencerlos diciéndoles que les pongan un pijama ajustado a los tobillos y las muñecas y calcetines y guantes para dormir, que deje únicamente la cara expuesta a los insectos.
Tratamiento de las chinches
-Las picaduras de chinches se resuelven espontáneamente en 1-2 semanas, pero siguen apareciendo indefinidamente hasta que se soluciona el problema.
-Para tratar las lesiones se utiliza, como medida habitual, un corticoide tópico de potencia media para aliviar el prurito. Con el mismo fin se puede recomendar un antihistamínico oral, a pesar de no existir evidencia de que ninguno de los dos sea efectivo. Lo que sí es fundamental es la desinsectación meticulosa del hogar o del lugar en el que se hayan detectado las chinches.
-En niños con urticaria papular persistente puede intentarse una inmunoterapia específica subcutánea (“vacunas”) con extracto del chinche de la cama. En un estudio se comprobó que reducía la intensidad del prurito y el número de lesiones de forma significativa (Collado Chagoya R, 2021).
-Con el fin de evitar las picaduras de chinches se recomienda usar pijamas que protejan la mayor parte del cuerpo y usar repelentes, tanto sobre la piel como sobre las pertenencias personales. Los más eficaces son los que contienen N-dietil-3-metilbenzamida (DEET) (Krüger A, 2021).
-Por otra parte, si se administra una dosis oral única de 0,2 mg/kg de ivermectina se consigue la inhabilitación de los chinches de cama, su infecundidad y reducir el tamaño de la población hasta 96 horas después de la ingesta (Sheele JM, 2019).
-Si queremos prevenir las infestaciones se deben inspeccionar bien la ropa de segunda mano y otros artículos usados, en especial los suplementos de cama y los muebles tapizados. Igualmente, si vamos a algún hotel se han de revisar las costuras del colchón, así como de los cubrecamas, y comprobar si existen excrementos de chinche en las moquetas. Además, si vamos de viaje es importante colocar el equipaje en un lugar adecuado para las maletas y no dejarlo en el suelo. Igualmente, debemos quitar del entorno los nidos de pájaros, que pueden actuar como refugio para las chinches.
Erradicación de los chinches. Insecticidas
-Una búsqueda detallada de sus nichos ocultos más clásicos es clave para encontrar chinches adultos, ninfas, huevos y heces o rastros de sangre de chinches triturados. Los chinches se mueven de forma activa para picar a sus víctimas y alimentarse durante la noche. Por otra parte, el hallazgo de chinches se debe declarar al departamento de salud (Delaunay P, 2012).
-Para erradicar las chinches es preferible un trabajo en equipo que incluya varios profesionales. Por una parte, es mejor establecer un plan integrado de manejo de plagas de tipo profesional, por empresas especializadas, para eliminar la infestación. Las tácticas incluyen aspiración de la zona, tratamiento térmico o frío, dispositivos de captura y pesticidas (Studdiford JS, 2012).
-Ahora bien, uno de los motivos del incremento de las infestaciones por Cimex lectularius es el debido al desarrollo de resistencia a los pesticidas como el DDT y, más recientemente, a los piretroides.
-Hasta los años 60, en que se comprobó la aparición de resistencias, se había usado el DDT (diclorodifeniltricloroetano). Posteriormente el DDT fue sustituido por piretroides, que han sido los insecticidas de uso universal para animales y plantas en todo el mundo por su efectividad y la escasez de efectos adversos para el hombre. Junto con los neonicotinoides representaban casi el 50% de las ventas mundiales de insecticidas (Sparks TC, 2015). En la actualidad se aconseja emplear la combinación de neonicotinoides y piretroides para evitar el desarrollo de nuevas resistencias.
-En un estudio se comprobó que la susceptibilidad de la chinche de cama común, Cimex lectularius, al diazinón y la λ-cihalotrina, había disminuido notablemente en algunas áreas y que el malatión a elevadas concentraciones (10.000 ppm) no producía ninguna toxicidad en el C. lectularius, considerándose por tanto que estos insecticicas son ineficaces en muchas regiones del mundo (Berenji F, 2019).
-En otro estudio realizado en Sri-Lanka, se investigó el grado de resistencias de los chinches a DDT, malatión, propoxur, deltametrina y permetrina, comprobándose que los porcentajes de supervivencia de la población de chinches fueron 71, 68 y 51% para DDT, malatión y propoxur, respectivamente. La resistencia al propoxur se ha incrementado unas 20 veces en los últimos años mientras que se ha mantenido similar respecto al malatión y el DDT. Igualmente, han aumentado las resistencias a deltametrina y permetrina en 125 y 20 veces, respectivamente, durante el período 2002 a 2016 (Punchihewa R, 2019).
-El desarrollo de resistencia a insecticidas piretroides se ha comprobado especialmente en países como Italia, Albania y Grecia, tanto a permetrina como a α-cipermetrina, habiéndose demostrado una susceptibilidad reducida a los mismos (menos de 90% de mortalidad) (Pichler V, 2018).
-Se están investigando alternativas como las emulsiones con aceites esenciales, con menor impacto sobre el medio ambiente y la salud humana, a base de agua/eugenol/etanol con imidacloprid (0.003%). Su aplicación produce una mortalidad del 50-85% en aplicaciones locales o por aspersión (Cáceres M, 2020).
-Para evitar la aparición de nuevas resistencias se aconseja ir rotando los diferentes grupos de insecticidas y combinarlos con medidas no químicas como p.ej. el tratamiento con vapor, utilizar inicialmente un insecticida a base de carbamato, utilizar un regulador del crecimiento de los insectos (p.ej. el piriproxifeno), utilizar los insecticidas con un agente sinérgico, como el butóxido de piperonilo. Además, si se utilizan piretroides, escoger los piretroides más potentes y siempre que sea posible rociar las chinches directamente con el insecticida.
-Las resistencias a los insecticidas es un problema conocido desde hace años, muy importante para el control de plagas, que, además, tiene que ver con la eficacia y utilidad de los compuestos fitosanitarios. Hace más de 30 años se fundó el Comité de Acción de Resistencia a los Insecticidas (Insecticide Resistance Action Committee, IRAC) para dar una respuesta coordinada de la industria de protección de cultivos a este problema. Actualmente agrupa a una amplia gama de empresas con representación en más de 20 países. No sólo se registran y documentan casos de resistencia a los insecticidas, sino que tienen un papel proactivo en la gestión de las mismas, proporcionando una variedad de herramientas informativas y educativas (videos, carteles, folletos) sobre plagas de insectos, modo de acción de los insecticidas y manejo de la resistencia, todos disponibles públicamente a través de su sitio web (https://irac-online.org/) (Sparks TC, 2021).

Bibliografía
-Powers J, McDowell RH. Insect Bites. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.2021 Aug 11.
-Singh S, Mann BK. Insect bite reactions. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013; 79:151-64.
-Powers J, McDowell RH. Insect Bites. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. 2021 Aug 11.
-Stibich AS, Carbonaro PA, Schwartz RA. Insect bite reactions: an update. Dermatology. 2001; 202:193-7.
-Juckett G. Arthropod bites. Am Fam Physician. 2013; 88:841-7.
-Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care. 2016; 43:417-31.
-Cantillo JF, Fernández-Caldas E, Puerta L. Immunological aspects of the immune response induced by mosquito allergens. Int Arch Allergy Immunol. 2014; 165:271-82.
-Haas H, Tran A. Allergie aux piqûres de moustiques. Arch Pediatr. 2014; 21:913-7.
-Oka K, Ohtaki N. Clinical observations of mosquito bite reactions in man: a survey of the relationship between age and bite reaction. J Dermatol. 1989; 16:212-9.
-Oka K, Ohtaki N, Igawa K, Yokozeki H. Study on the correlation between age and changes in mosquito bite response. J Dermatol. 2018; 45:1471-1474.
-Pérez-Vanzzini R, González-Díaz SN, Arias-Cruz A, Palma-Gómez S, Yong-Rodríguez A, Gutiérrez-Mujica JJ, García-Calderín D, Ibarra JA. Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada como síndrome de Skeeter. Rev Alerg Mex. 2015; 62:83-7.
-Manuyakorn W, Itsaradisaikul S, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Sasisakulporn C, Jotikasthira W, Matangkasombut P. Mosquito allergy in children: Clinical features and limitation of commercially-available diagnostic tests. Asian Pac J Allergy Immunol. 2017; 35:186-190.
-Nardi NM, Schaefer TJ. Impetigo. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.2021 Aug 11.
-Marbán-Castro E, Goncé A, Fumadó V, Romero-Acevedo L, Bardají A. Zika virus infection in pregnant women and their children: A review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265:162-168.
-Palma D, Mercuriali L, Figuerola J, Montalvo T, Bueno-Marí R, Millet JP, Simón P, Masdeu E, Rius C. Trends in the Epidemiology of Leishmaniasis in the City of Barcelona (1996-2019). Front Vet Sci. 2021; 8:653999.
-Le Rutte EA, van der Wilt LS, Bulstra CA, Nieboer D, Kontoroupis P, de Vlas SJ, Richardus JH. Incidence and geographical distribution of canine leishmaniosis in 2016-2017 in Spain and France. Vet Parasitol Reg Stud Reports. 2021; 25:100613.
-Vythilingam I, Chua TH, Liew JWK, Manin BO, Ferguson HM. The vectors of Plasmodium knowlesi and other simian malarias Southeast Asia: challenges in malaria elimination. Adv Parasitol. 2021; 113:131-189.
-Varo R, Chaccour C, Bassat Q. Update on malaria. Med Clin (Barc). 2020; 155:395-402.
-Zekar L, Sharman T. Plasmodium Falciparum Malaria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. 2021 Aug 11.
-Buck E, Finnigan NA. Malaria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–).
-Myrtennäs K, Escudero R, Zaballos Á, González-Martín-Niño R, Gyuranecz M, Johansson A. Genetic Traces of the Francisella tularensis Colonization of Spain, 1998-2020. Microorganisms. 2020; 8:1784.
-Vukovic S, Anagnostopoulos A, Zbinden R, Schönenberger L, Guillod C, French LE, Navarini A, Roider E. Lymphadenopathie nach Insektenstich – ein Fallbericht. Hautarzt. 2019; 70:47-50.
-Yeni DK, Büyük F, Ashraf A, Shah MSUD. Tularemia a re-emerging tick-borne infectious disease. Folia Microbiol (Praha). 2021; 66:1-14.
-Herrero-Cófreces S, Mougeot F, Lambin X, Luque-Larena JJ. Linking Zoonosis Emergence to Farmland Invasion by Fluctuating Herbivores: Common Vole Populations and Tularemia Outbreaks in NW Spain. Front Vet Sci. 2021; 8:698454.
-Mínguez-González O, Gutiérrez-Martín CB, Martínez-Nistal MDC, Esquivel-García MDR, Gómez-Campillo JI, Collazos-Martínez JÁ, Fernández-Calle LM, Ruiz-Sopeña C, Tamames-Gómez S, Martínez-Martínez S, Caminero-Saldaña C, Hernández M, Rodríguez-Lázaro D, Rodríguez-Ferri EF. Tularemia Outbreaks in Spain from 2007 to 2020 in Humans and Domestic and Wild Animals. Pathogens. 2021; 10:892.
-Sjöstedt A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1105:1-29.
-Eschler DC, Klein PA. An evidence-based review of the efficacy of topical antihistamines in the relief of pruritus. J Drugs Dermatol. 2010; 9:992-7.
-Cariou C, Droitcourt C, Osmont MN, Marguery MC, Dutartre H, Delaunay J, Avenel-Audran M, Dupuy A, Adamski H. Photodermatitis from topical phenothiazines: A case series. Contact Dermatitis. 2020; 83:19-24.
-Juckett G. Arthropod bites. Am Fam Physician. 2013; 88:841-7.
-Goodyer L, Song J. Mosquito bite-avoidance attitudes and behaviors in travelers at risk of malaria. J Travel Med. 2014; 21:33-8). Mejor si se tratan las mosquiteras con insecticidas como la beta-ciflutrina, transflutrina o bendiocarb (Anaele BI, Varshney K, Ugwu FSO, Frasso R. The efficacy of insecticide-treated window screens and eaves against Anopheles mosquitoes: a scoping review. Malar J. 2021; 20:388.
-DeVos E, Dunn N. Malaria Prophylaxis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
-Harman DW, Halliwell RE, Greiner EC. Flea species from dogs and cats in north-central Florida. Vet Parasitol. 1987; 23:135-40.
-Jones JE. Fleas. Am Fam Physician. 1984; 29:143-7.
-Peres G, Yugar LBT, Haddad Junior V. Breakfast, lunch, and dinner sign: a hallmark of flea and bedbug bites. An Bras Dermatol. 2018; 93:759-760.
-Kamath S, Kenner-Bell B. Infestations, Bites, and Insect Repellents. Pediatr Ann. 2020; 49:e124-e131.
-García E, Halpert E, Borrero E, Ibañez M, Chaparro P, Molina J, Torres M. Prevalence of skin diseases in children 1 to 6 years old in the city of Bogota, Colombia. World Allergy Organ J. 2020; 13:100484.
-Sabogal P, Lozano A, Mercado D, Cantillo JF, Moncada L, Quiñones ML, Fernández-Caldas E, Caraballo L, Zakzuk J, García Gomez E. Cellular and Humoral Responses to Cte f 2, a Cat Flea Allergen, in Children with Papular Urticaria. Int Arch Allergy Immunol. 2019; 179:89-101.
-Iannino F, Sulli N, Maitino A, Pascucci I, Pampiglione G, Salucci S. Fleas of dog and cat: species, biology and flea-borne diseases. Vet Ital. 2017; 53:277-288; Anderson J, Paterek E. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.2021 Aug 11.
-Portillo A, Santibáñez S, García-Álvarez L, Palomar AM, Oteo JA. Rickettsioses in Europe. Microbes Infect. 2015; 17:834-8.
-Nogueras MM, Pons I, Ortuño A, Lario S, Segura F. Rickettsia felis in fleas from Catalonia (Northeast Spain). Vector Borne Zoonotic Dis. 2011; 11:479-83.
–Ng-Nguyen D, Hii SF, Hoang MT, Nguyen VT, Rees R, Stenos J, Traub RJ. Domestic dogs are mammalian reservoirs for the emerging zoonosis flea-borne spotted fever, caused by Rickettsia felis. Sci Rep. 2020; 10:4151.
-Pawełczyk O, Asman M, Solarz K. The Discovery of Zoonotic Protozoans in Fleas Parasitizing on Pets as a Potential Infection Threat. Acta Parasitol. 2020; 65:817-822.
-Abreu-Yanes E, Abreu-Acosta N, Izquierdo-Rodriguez E, Martin-Carrillo N, Foronda P. Bartonella species and haplotypes in rodents and their fleas in Lanzarote and El Hierro in the Canary Islands, Spain. J Vector Ecol. 2020; 45:254-261.
–Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch Disease. Am Fam Physician. 2011; 83:152-5.
-Packianathan R, Colgan S, Hodge A, Davis K, Six RH, Maeder S. Efficacy and safety of sarolaner (Simparica^®) in the treatment and control of naturally occurring flea infestations in dogs presented as veterinary patients in Australia. Parasit Vectors. 2017; 10:387.
-Briand A, Cochet-Faivre N, Prélaud P, Armstrong R, Hubinois C. Open field study on the efficacy of fluralaner topical solution for long-term control of flea bite allergy dermatitis in client owned cats in Ile-de-France region. BMC Vet Res. 2019; 15:337.
-Soundararajan C, Nagarajan K, Prakash MA. Occurrence of flea infestation on goats under stall fed condition and its control. J Parasit Dis. 2018; 42:444-448.
-Coles TB, Dryden MW. Insecticide/acaricide resistance in fleas and ticks infesting dogs and cats. Parasit Vectors. 2014; 7:8; Rust MK. The Biology and Ecology of Cat Fleas and Advancements in Their Pest Management: A Review. Insects. 2017; 8:118.
-Ibrahim O, Syed UM, Tomecki KJ. Bedbugs: Helping your patient through an infestation. Cleve Clin J Med. 2017; 84:207-211.
-Delaunay P. Human travel and traveling bedbugs. J Travel Med. 2012; 19:373-9.
-Ennis AC, Pearson-Shaver AL. Bedbug Bites. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. 2021 Aug 3.
-Gounder P, Ralph N, Maroko A, Thorpe L. Bedbug complaints among public housing residents-New York City, 2010-2011. J Urban Health. 2014; 91:1076-86.
-Kolb A, Needham GR, Neyman KM, High WA. Bedbugs. Dermatol Ther. 2009; 22:347-52.
-Collado Chagoya R, Hernández-Romero J, Velasco-Medina AA, Velázquez-Sámano G. Pilot study: specific immunotherapy in patients with Papular urticaria by Cimex lectularius. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2021 Sep 15.
-Thomas S, Wrobel MJ, Brown J. Bedbugs: a primer for the health-system pharmacist. Am J Health Syst Pharm. 2013; 70:126-30.
-Studdiford JS, Conniff KM, Trayes KP, Tully AS. Bedbug infestation. Am Fam Physician. 2012; 86:653-8.
-Krüger A, Schmolz E, Vander Pan A. Methods for Testing Repellents Against Bed Bugs (Hemiptera: Cimicidae). J Econ Entomol. 2021; 114:265-273.
-Sheele JM, Ridge G, Li X, Schlatzer D, Lesser E. The Benefit of a Single Oral Dose of Ivermectin in Humans: The Adverse Effects on Cimex lectularius L. Populations and Fecundity. Cureus. 2019; 11:e6098.
-Sparks TC, Nauen R. IRAC: Mode of action classification and insecticide resistance management. Pest Biochem. Physiol. 2015; 121:122–128; Nauen R, Denholm I. Resistance of Insect Pests to Neonicotinoid Insecticides: Current Status and Future Prospects. Arch. Insect Biochem. Physiol. 2005; 58:200-215.
-Berenji F, Moshaverinia A, Jadidoleslami A, Shamsian A, Doggett SL, Moghaddas E. Evaluation of the Common Bed Bug, Cimex lectularius (Insecta: Hemiptera: Cimicidae) Susceptibility to λ-Cyhalothrin, Malathion, and Diazinon in Northeastern Iran. J Med Entomol. 2019; 56:903-906.
-Punchihewa R, de Silva WAPP, Weeraratne TC, Karunaratne SHPP. Insecticide resistance mechanisms with novel ‘kdr’ type gene mutations in the tropical bed bug Cimex hemipterus. Parasit Vectors. 2019; 12:310.
-Pichler V, Bellini R, Veronesi R, Arnoldi D, Rizzoli A, Lia RP, Otranto D, Montarsi F, Carlin S, Ballardini M, Antognini E, Salvemini M, Brianti E, Gaglio G, Manica M, Cobre P, Serini P, Velo E, Vontas J, Kioulos I, Pinto J, Della Torre A, Caputo B. First evidence of resistance to pyrethroid insecticides in Italian Aedes albopictus populations 26 years after invasion. Pest Manag Sci. 2018; 74:1319-1327.
-Cáceres M, Guzmán E, Alvarez-Costa A, Ortega F, G Rubio R, Coviella C, Santo Orihuela PL, Vassena CV, Lucia A. Surfactantless Emulsions Containing Eugenol for Imidacloprid Solubilization: Physicochemical Characterization and Toxicity against Insecticide-Resistant Cimex lectularius. Molecules. 2020; 25:2290.
-Sparks TC, Storer N, Porter A, Slater R, Nauen R. Insecticide resistance management and industry: the origins and evolution of the Insecticide Resistance Action Committee (IRAC) and the mode of action classification scheme (Pest Manag Sci. 2021; 77:2609-2619.