Rosácea

ROSÁCEA
Autores: Josep Manel Casanova Seuma, Sergio Moreno Palma, M Reyes García de la Fuente

-La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica común que se presenta con enrojecimiento, telangiectasias, pápulas o pústulas recurrentes centrofaciales (nariz, mentón, mejillas y frente).
-Según la sintomatología predominante se distinguen 4 subtipos clínicos: eritematotelangiectásico, papulopustuloso, fimatoso y ocular, aunque los pacientes pueden presentar características de varios subtipos, y los signos y síntomas, la gravedad y las áreas afectadas pueden variar con el tiempo.
-El síntoma más típico es el eritema centrofacial persistente. En su ausencia, el diagnóstico puede establecerse por la presencia de dos de las siguientes características: eritema transitorio (rubor), pápulas y pústulas, telangiectasias o manifestaciones oculares (Kang CN, 2021).
-La mayoría de pacientes (50-75%) tienen compromiso ocular en forma de sequedad, enrojecimiento, lagrimeo, sensación de ardor, de hormigueo o de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz o visión borrosa, en algún momento de la evolución de la enfermedad.
-El manejo depende de la forma clínica predominante, su gravedad y su impacto sobre el paciente. Se deben utilizar hidratantes ligeras de contenido acuoso y protección solar con fotoprotectores para piel sensible. También es importante evitar los desencadenantes. Anteriormente se habían usado los antibióticos tópicos a base de eritromicina o clindamicina o el peróxido de benzoilo, que siguen siendo efectivos. Los fármacos basados en la evidencia son de comercialización más reciente e incluyen la brimonidina y oximetazolina tópicas para el eritema persistente; el ácido azelaico tópico, la ivermectina y el metronidazol tópicos. Para los casos más graves se recomiendan por vía oral los derivados de la tetraciclina (minociclina y doxiciclina) y la isotretinoína para las lesiones papulopustulosas; los láseres vasculares y dispositivos de luz para telangiectasias; y la emulsión oftálmica de ácidos grasos omega-3 y ciclosporina para la rosácea ocular. En muchas ocasiones se realizan tratamientos combinados en las fases de agravamiento de los síntomas (Kang CN, 2021).
Etiopatogenia
-Es una dermatosis común, de causa desconocida. Se ha implicado una labilidad vasomotora, la infección por el ácaro Demodex folliculorum y la proliferación de Staphilococcus epidermidis residentes, junto a una respuesta inmune alterada tanto del sistema inmune innato como del adaptativo (Steinhoff M, 2016). En un estudio sobre 41 pacientes diagnosticados de rosácea se detectó la presencia de Demodex en 24 pacientes (16 del subtipo eritematotelangiectásico y 8 del subtipo papulopustuloso) (Gonzalez-Hinojosa D, 2018).
-Además, existe una desregulación neurovascular y una predisposición genética. La disregulación neurovascular se debe a mecanismos neurocutaneos que propician la reactividad frente a los cambios de temperatura, el ejercicio, la fotoexposición a la luz UV, los alimentos picantes y el alcohol (Schwab VD, 2011).
-Entre los componentes de la respuesta inflamatoria se han detectado varios mediadores liberados por los queratinocitos (catelicidina, VEGF y endotelina-1), por las células endoteliales (óxido nítrico), por los mastocitos (catelicidina y metaloproteinasas de matriz), por los macrófagos (interferón-gamma, tumor necrosis factor, metaloproteinasas de matriz e interleucina-26) y por las células Th1 y Th17 (Ahn CS, 2018).
-Intervienen, asimismo, estímulos externos desencadenantes como la radiación ultravioleta del sol, las comidas picantes, el estrés, el calor y el frío, el ejercicio físico, las bebidas alcohólicas y la comida picante (Vemuri RC, 2015).
-Por otra parte, se ha implicado el abuso de cosméticos, especialmente los de tipo denso, con elevado contenido graso. En un estudio retrospectivo y multicéntrico, de casos y controles, que incluyó 1.245 pacientes con rosácea y 1.538 personas sanas, se comprobó que el uso de limpiadores faciales, 2 o más veces al día, de mascarillas más de 4 veces a la semana, el maquillaje diario y el uso regular de salones de belleza y sus productos (más de 1 vez a la semana), se correlacionó con rosácea (Huang YX, 2020).
-Ahora bien, la rosácea se caracteriza por una importante sequedad de la piel, con un pH elevado, y aumento de la pérdida transepidérmica de agua, debido a una alteración significativa en los componentes de la barrera cutánea (principalmente en la rosácea papulopustular), de forma similar a la de la dermatitis atópica (Medgyesi B, 2020), lo que debe tenerse en cuenta para el tratamiento recomendando cosméticos ligeros y simples.
Epidemiología
-Su prevalencia global es del 1-22% de la población general según las series (Anzengruber F, 2017), aunque en la mayoría de estudios recientes se habla de un 3-5% de la población adulta (Gether L, 2018; Hoepfner A, 2020).
-En un estudio sobre 1032 pacientes, 81,5% fueron diagnosticados de rosácea y 18,5% de dermatitis perioral, representando una prevalencia del 1,4% para la rosácea y del 0,3% para la dermatitis perioral. Más de 2/3 de los pacientes analizados eran mujeres, con una edad media casi 50 años. Las pacientes con dermatitis perioral eran más jóvenes, mientras que los pacientes con rinofima eran mayores y predominantemente hombres. Los fenotipos más frecuentes fueron rosácea papulopustulosa (68,4%), rosácea eritematotelangiectásica (22,5%) y rosácea fimatosa (8,0%). El 6,9% de los pacientes padecía una rosácea ocular y un 5,4% tenía una rosácea inducida por esteroides. (Hoepfner A, 2020).
Edad y sexo
-Suele iniciarse a partir de los 40 años, aunque también pueden padecerla los jóvenes. En la mayoría de estudios se afirma que es más frecuente en mujeres (Gallo RL, 2018), pero en unos pocos se concluye que no hay diferencias significativas de sexo.
Clínica
-Es una dermatosis inflamatoria crónica que cursa a brotes con exacerbaciones y remisiones.
-El diagnóstico se basa en criterios clínicos: predominio en mujeres, eritema centrofacial, más frecuente entre los 45 y 60 años, fototipos claros (Wang YA, 2019). Se localiza de forma simétrica preferentemente en mejillas, frente, mentón y nariz. Rara vez la rosácea es asimétrica.
-Empieza con episodios repetidos de rubor facial (sofoco, flushing) que acaban con un eritema persistente con telangiectasias («cuperosis»), al que en muchas ocasiones se suman episodios agudos de inflamación con pápulas eritematosas, pústulas y, ocasionalmente, quistes.
-A diferencia del acné, las lesiones son más monoformas y no cuenta con comedones.
Formas clínicas de rosácea
Se reconocen 4 formas clínicas (Schmutz JL, 2014)
1) Eritematotelangiectásica
-Suele iniciarse por episodios de eritema facial transitorio y de inicio brusco (sofocación o flushing), que pueden hacerse persistentes. Puede aparecer después de comidas o bebidas muy calientes o picantes, cambios bruscos en la temperatura ambiental o la ingesta de alcohol. También puede haber telangiectasias (“cuperosis”), pero no son imprescindibles para el diagnóstico. En raros casos comienza a partir de los 20 años.
2) Papulopustulosa
-En la que además del eritema y las telangiectasias de fondo, predominan pápulas y/o pústulas transitorias de distribución centrofacial. Es la forma más característica.
3) Fimatosa
-Es típica de varones de edad avanzada y se caracteriza por engrosamiento de la piel, con nódulos irregulares en su superficie, afectando las áreas seborreicas de la cara, con hipertrofia de las glándulas sebáceas y cambios fibróticos. Se localiza predominantemente en la nariz (rinofima) y ocasionalmente se asocia a pústulas nasales.
4) Rosácea ocular
-Se puede acompañar de inflamación ocular (conjuntivitis, blefaritis, lagrimeo), que se manifiesta por uno o más de los siguientes signos: ojo de aspecto acuoso e inyectado en sangre, sensación de cuerpo extraño, quemazón, sequedad y picor o escozor ocular. Puede evolucionar a fotobia (hipensensibilidad a la luz), visión borrosa, eritema periocular y/o del párpado y telangiectasias (dilataciones venosas) en la conjuntiva y en el margen del párpado. Es frecuente y si no se pregunta puede pasar desapercibida. Su gravedad no se correlaciona con la de la rosácea cutánea.
Localización
-Preferentemente en mejillas, frente, mentón y nariz, habitualmente de manera simétrica.
Evolución
-Suele cursar en brotes con exacerbaciones y remisiones.
Comorbilidades
-Aunque por lo general se limita a la piel, se ha informado una asociación de la rosácea con comorbilidades sistémicas como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades cardiovasculares y enfermedades neurológicas (Farshchian M, 2021), así como con obesidad, infección por Helicobacter pylori, tabaquismo y trastornos metabólicos (Wollina U, 2019). En dos revisiones sistemáticas se encontró asociación estadísticamente significativa con hipertensión, dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de las LDL), diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (Haber R, 2018; Chen Q, 2020).
-Además, tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida y el bienestar social y psicológico. Padecer rosácea puede provocar vergüenza, baja autoestima, ansiedad, depresión y estigmatización (van Zuuren EJ, 2021).
Diagnóstico diferencial
-Se diferencia del acné por la edad, la falta de comedones, la ausencia de afectación extrafacial y la persistencia del flushing (Tidman MJ, 2014). El diagnóstico diferencial de la erupción malar comprende el lupus eritematoso sistémico y la dermatomiositis, la celulitis y la erisipela, y la pelagra.
Tratamiento
Recomendaciones generales
-Evitar los desencadenantes. las temperaturas muy frías o muy calientes y los cambios bruscos de temperatura, el café y otras bebidas con cafeína, el ejercicio intenso, la comida picante, la ingesta de alcohol, las bebidas muy calientes y el estrés. En general se deben evitar el uso de corticoides tópicos y el abuso de cosméticos densos, porque pueden exacerbar la rosácea.
Tratamiento tópico
Rosácea eritematotelangiectásica
-Para el tratamiento del eritema facial persistente y los “sofocos” existe evidencia sobre la efectividad del gel tópico de brimonidina al 0,33%, agonista selectivo del receptor adrenérgico α2, aunque en un 20% de los pacientes se produce un efecto rebote y se carece de estudios a largo plazo (Docherty JR, 2016). Recientemente se ha propuesto el tratamiento con β-bloqueantes orales. Se han hecho 9 estudios a este respecto donde se comprobó que con el propranolol y el carvedilol se conseguía una importante reducción del eritema y del flushing. Los efectos adversos más comunes fueron bradicardia e hipotensión (Logger JGM, 2020).
-Las pacientes se pueden beneficiar de una asistencia dermocosmética complementaria, cuyo objetivo es proporcionar un confort cutáneo óptimo y prevenir la irritación de una piel particularmente hiper-reactiva. La elección de los dermocosméticos se considera fundamental, especialmente en lo que respecta a su textura fluida y la sencillez de los ingredientes, para facilitar su aplicación y tolerancia. Preferiblemente si contienen ingredientes activos calmantes y descongestionantes. También se considera importante la aplicación de un maquillaje específico, que matice el color para atenuar el aspecto poco atractivo de la «cara roja», como los stics verdes (Guerrero D, 2011).
-En casos seleccionados, las telangiectasias pueden tratarse con láser vascular y luz pulsada intensa (IPL) o la electrocoagulación con aguja fina (Anzengruber F, 2017).
-Para intentar evitar la progresión del eritema y las telangiectasias es muy importante el uso diario de fotoprotectores de amplio espectro (UVA y UVB), con FPS de 30 como mínimo, ya que en gran parte son debidos a la radiación ultravioleta del sol (Oge’ LK, 2015). Preferiblemente los de tipo físico con de óxido de titanio y óxido de zinc. Los de color verde permiten disimular el eritema.
Rosácea papulopustulosa leve (hasta 8-10 lesiones).
-Para el control de las pústulas se dispone de diversos fármacos tópicos (metronidazol, antibióticos, ácido azelaico, peróxido benzoilo, ivermectina) (Tüzün Y, 2014), pero ninguno de ellos es curativo. Advertir al paciente que se trata de una enfermedad crónica.
-Existe evidencia de la efectividad del metronidazol al 0.75-1% en crema o gel c12h y sobre el ácido azelaico tópico c12h. El metronidazol se considera el fármaco de primera línea para el tratamiento de los síntomas de una rosácea papulopustulosa leve o moderada.
-Alternativamente se puede usar el gel de peróxido de benzoilo al 2,5-5% c24h. Es más irritante que en el acné al tratarse de una piel más sensible, lo que debe advertirse al paciente.
-Recientemente se ha comercializado el acaricida ivermectina tópica, especialmente indicada en los casos en los que se detecta la presencia del ácaro Demodex folliculorum (Anzengruber F, 2017). La crema de ivermectina 1.0% resultaría en un tratamiento más etiológico y parece ligeramente más efectiva que el metronidazol tópico (Ebbelaar CCF, 2018; Sahni DR, 2018).
-Cualquiera de estos tratamientos pueden combinarse o alternarse con antibióticos tópicos, como la clindamicina 1% o la eritromicina al 2% c12h, o con el gel de ácido azelaico al 20% dos veces al día.
Cualquiera de ellos, solos o combinados, puede aplicarse durante 6-8 semanas o hasta que remita el brote, aunque también se pueden dejar las cremas 1 vez al día como mantenimiento.
-Como un tratamiento más, ya que se trata de una enfermedad crónica, se utiliza la pomada de tacrolimus, un inmunosupresor tópico que inhibe la liberación de citocinas por las células T, con lo que reduce la inflamación y el prurito de la rosácea. Se recomienda al 0.03% cada 24 horas (junto con la crema de ivermectina son los productos más caros para el tratamiento de la rosácea, por lo que se reservan para cuando los otros tratamientos han fracasado).
Tratamiento oral
Rosácea moderada-severa (más de 10-15 papulopústulas dependiendo del tamaño, o tendencia al rinofima)
-Existe evidencia cierta de la efectividad de los antibióticos orales (tetraciclinas o derivados como la doxiciclina 50-100 mg/d) durante 1 o 2 meses, durante el brote (aproximadamente 1 mes) (van Zuuren EJ, 2019) que pueden posteriormente retirarse utilizando como mantenimiento el tratamiento tópico.
-Alternativamente se pueden usar los macrólidos, como la azitromicina o, más raramente, el metronidazol oral (Nagler AR, 2019).
-En los casos especialmente severos puede utilizarse la isotretinoína oral a dosis bajas (10 mg/d).
Rosácea ocular
-En los casos no muy intensos puede ensayarse la crema de sulfacetamida sódica 10% con azufre 5% dos veces al día o ácido fusídico tópico cada 12 horas hasta conseguir la mejoría.
-Recientemente se ha introducido la ivermectina al 1% crema, 1 vez al día. A las 16 semanas de tratamiento se consiguió una reducción significativa en la blefaritis y la conjuntivitis (p = 0,001 y 0,004), sin apenas efectos adversos (Sobolewska B, 2020).
-Si la afectación es severa son preferibles los antibióticos orales (doxiciclina 50-100 mg/d), que pueden mantenerse por períodos prolongados a dosis más bajas.
-Como resumen terapéutico, comentar que en un estudio realizado por la prestigiosa biblioteca Cochrane que incluía 106 trabajos con un total de 13.631 participantes se concluyó que habían evidencias de alta calidad para apoyar la efectividad del ácido azelaico tópico, la ivermectina tópica, la brimonidina, la doxiciclina y la isotretinoína para la rosácea, ensayos de calidad moderada que avalaban el metronidazol tópico y pruebas de baja calidad para la minociclina en dosis bajas, el láser y la terapia de luz pulsada intensa. Faltan resultados que informen sobre la duración de la respuesta y sobre todo estudios rigurosos sobre el tratamiento de la rosácea ocular (van Zuuren EJ, 2015).
Tratamiento quirúrgico
-El rinofima puede mejorar mediante esculpido de los nódulos con cirugía convencional, con curetaje y electrocoagulación o con láser de CO2. Para el rinofima se utilizan asimismo los láseres ablativos (Anzengruber F, 2017).
Rosácea y embarazo
-Parece que durante el embarazo los fármacos tópicos que pueden usarse son el peróxido de benzoilo, el ácido azelaico, la eritromicina o la clindamicina. Por vía oral, la azitromicina es la única terapia que se considera segura. Los retinoides tópicos (ácido retinoico) y orales (isotretinoína) están completamente contraindicados por su efecto teratogénico. Tampoco se deben utilizar las tetraciclinas ni sus derivados por su efecto sobre la dentición infantil (Chien AL, 2016; Gomolin T, 2021). De todos modos, existen pocos datos sobre la seguridad del tratamiento de la rosácea durante el embarazo. Se necesitan más estudios que certifiquen qué terapias son efectivas y seguras.

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