Sarna

SARNA (ESCABIASIS)
Autores Drs Juan Bargés Pujiula, Marta Pujiula, Josep Manel Casanova Seuma

Etiología
-Ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis (en un único hospedador no sobrepasan la veintena, excepto en la sarna Noruega o costrosa). Los signos y síntomas se deben a la infestación por el ácaro y a la reacción inmune retardada que origina.
-Es más frecuente en población sexualmente activa, sin diferencias de sexo, en personas que viven hacinadas y en instituciones cerradas como residencias y cuarteles.
-Se transmite por contacto directo de la piel durante 15-20 minutos como el que se produce durante el contacto sexual en adultos o entre convivientes. También puede contagiarse en las escuelas.
-Más raro el contagio por fómites como la ropa de la cama o al sentarse en un sofá compartido donde el acaro puede vivir dos o tres días.
Epidemiología
-La sarna fue incluida por la OMS en 2018 en el catálogo de las enfermedad tropicales desatendidas. Se trata de un auténtico problema de salud pública en muchas regiones del mundo. Es más prevalente en los países con bajos ingresos donde hay condiciones de vida de hacinamiento junto con una higiene deficiente. En el mudo occidental se producen pequeñas epidemias en instituciones cerradas.
-En todo el mundo, la sarna afecta de 200 a 300 millones de personas al año. Se estima que la prevalencia promedio es del 5 al 10% en los niños de los países con bajos ingresos, en especial en climas cálidos y húmedos como las regiones del Pacífico y América Latina donde hay un mayor hacinamiento (Welch E, 2021). En nuestro país la sarna es también una enfermedad común. En nuestro servicio es rara la semana en la que vemos al menos de 4-5 casos de sarna.
-Igualmente hay mayor prevalencia de sarna, en los países con ingresos elevados, actuando como foco las poblaciones que viven en condiciones de hacinamiento, como los migrantes y los refugiados. En EE.UU. el grupo de edad más diagnosticado de sarna fueron los niños (38%) (Anderson KL, 2017). También se ha visto un incremento de la sarna en Alemania, donde los diagnósticos se multiplicaron por nueve especialmente en el grupo de personas de 15 a 24 años de edad, por su enorme movilidad y conectividad social (Reichert F, 2021).
Clínica
-El prurito es el síntoma cardinal de la sarna, presente en más del 90% de los casos. Es generalizado e intenso, empeora por la noche y suele respetar la cabeza. Se produce como resultado de las interacciones entre el huésped y el ácaro. Por lo general persiste unas semanas después de la desaparición del ácaro, pero, en ocasiones, puede durar unos pocos meses (Jannic A, 2018).
-En la exploración se detectan 2 tipos de lesiones (Leung AKC, 2020): a) lesiones habitadas, en las que puede detectarse el parásito, y b) lesiones reactivas, causadas por la reacción inmune frente al parásito. A pesar de que la sarna suele presentarse como una erupción generalizada no suelen poblar la piel más de 15-20 parásitos; la mayoría de lesiones son de tipo reactivo.
a) Lesiones habitadas: a1) surcos interdigitales en las manos y las muñecas, en las axilas y en la areola mamaria en la mujer, las superficies extensoras de los codos y las rodillas, la cintura, el ombligo, el abdomen, las nalgas, las ingles y los genitales. Son las madrigueras del ácaro. La hembra socava un túnel de 0,5 cm en forma de S itálica en las zonas acras para depositar los huevos; a2) vesículas en las mismas localizaciones. En ambas se puede detectar el ácaro o sus heces y los óvulos.
b) Lesiones reactivas (por la reacción inmune contra el parásito): 1) Prurito generalizado, de intensidad progresiva, que empeora por la noche con el calor de la cama, y se extiende paulatinamente a los familiares y las parejas sexuales. Respeta la cara y el cuero cabelludo en los adultos (en los lactantes y niños pequeños se puede afectar la extremidad cefálica y las palmas y las plantas), 2) nódulos escabióticos (o pápulas persistentes) muy pruriginosos, en el área genital, 3) eccemas y excoriaciones de rascado.
-Clínica similar en convivientes y parejas sexuales.
Evolución
-El prurito y las lesiones tienden a empeorar con el paso de los días.
-Fácilmente se extiende a convivientes y las parejas sexuales.
-En caso de sospecha de transmisión sexual, debe estudiarse la concomitancia de otras enfermedades de transmisión sexual (realizar un examen genital y solicitar serologias de sífilis, hepatitis y VIH).
-Pueden sobreinfectarse por rascado, produciendo áreas impetiginizadas, infectadas por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, muy frecuente en países con bajos ingresos. Puede complicarse en forma de glomerulonefritis y cardiopatía reumática, septicemia e incluso la muerte (muy raro en nuestro medio). Las complicaciones en países con pocos recursos se han reducido al introducir la OMS la administración masiva de medicamentos para tratar la sarna, como la ivermectina, e incluyendo los antibióticos para evitar el impétigo (Welch E, 2021; Bernigaud C, 2020).
Diagnóstico
-Antes de iniciar el tratamiento, se ha de intentar confirmar el diagnóstico, detectando la presencia del ácaro con alguna prueba precisa y rápida como la microscopía directa (examen en fresco de las escamas de un surco o de una vesícula), técnicas como la dermatoscopia o pruebas moleculares (Siddig EE, 2021). Rara vez se realiza una biopsia.
-Para el examen microscópico, se realiza un “afeitado” de un surco o de una lesión vesiculosa con una hoja de bisturí en sentido transversal. El material obtenido se coloca sobre un portaobjetos de vidrio, se añade una gota de KOH o de aceite de inmersión y se sella con un cubreobjetos. En el microscopio se pueden observar los ácaros, los huevos o las heces del sarcoptes (escíbalos). También podemos identificar el ácaro (imagen en ala delta) o sus huevos con el dermatoscopio.
-Se creó un grupo de consenso para el diagnóstico de sarna, con médicos pertenecientes a la International Alliance for the Control of Scabies que, mediante el método Delphi, acordó unos criterios con tres niveles de certeza: sarna confirmada, sarna clínica y sospecha de sarna, que fue apoyada por el 96% de los miembros del panel (Engelman D, 2018).
Criterios de la International Alliance for the Control of Scabies (Engelman D, 2018)
Sarna confirmada, Nivel A
-Visualización del ácaro, sus huevos o las heces en el raspado de la piel de un surco o una vesícula examinado al microcopio
-Visualización del ácaro por dermatoscopia (ala delta).
Sarna clínica, Nivel B
-Surcos
-Pápulas genitales persistentes
-Lesiones y distribución típica de las lesiones y dos familiares afectos.
Sospecha de sarna, Nivel C
-Lesiones y distribución típica de las lesiones y 1 familiar afecto
-Lesiones y distribución atípicas y 2 familiares afectos.
Tratamiento
-Aplicación de permetrina al 5% en toda la piel del paciente excepto cara y cuero cabelludo durante 8 horas. Repetir el tratamiento a los 7 días.
-El tratamiento de elección para la sarna común es la crema tópica de permetrina al 5% aplicada durante 8-12 horas siguiendo las recomendaciones de la tabla. Debe hacerse simultáneamente extensible a convivientes y parejas sexuales (Salavastru CM, 2017).
-Además, la ropa en contacto con la piel del paciente y de convivientes (sábanas, toallas, ropa interior) debe lavarse a temperatura de 60ºC. La que no puede ser lavada a esta temperatura debería guardarse cerrada en una bolsa de plástico durante 3 días, ya que la infectividad del ácaro femenino fuera del huésped humano no sobrepasa las 48 horas a temperatura ambiente (21° C).
Tratamiento de la sarna con permetrina. Instrucciones por escrito
1. Antes de la ducha, coger toda la ropa que haya podido estar en contacto con la piel (ropa interior, sábanas, toallas) y lavarla en la lavadora con agua caliente. La ropa fina que no se pueda lavar en agua caliente se puede cerrar en una bolsa de plástico durante 3 o 4 días
2. Aplicar por la noche, después de la ducha, una capa fina de permetrina al 5% en toda la piel (excepto la extremidad cefálica), incluyendo la zona de debajo de las uñas. Realizar un repaso de las zonas habitadas (manos y espacios interdigitales, muñecas, tobillos, axilas y, en los hombres, pene y escroto y, en las mujeres, aréolas, pezones y zona vulvar)
3. Realizar el “tratamiento epidemiológico”, aplicando la permetrina simultáneamente a todos los convivientes y a las parejas sexuales del caso índice de los 2 meses anteriores
4. Retirar la permetrina con la ducha matutina y un jabón suave pasados un mínimo de 8 horas. Mantener las uñas bien cortadas
5. Repetir la aplicación al cabo de 1 semana
6. Aplicar crema hidratante 2 veces al día en el intervalo entre los 2 ciclos de tratamiento y después del mismo durante 1 mes
7. Antes de realizar el primer tratamiento, aspirar bien toda la casa, especialmente las alfombras, sofás y muebles tapizados. Desechar la bolsa del aspirador. Repetir el procedimiento a la semana
-Algunos autores consideran que la permetrina no está indicada en bebés menores de 3 meses ni en mujeres embarazadas, ni durante la lactancia, en los que es preferible el uso de ungüento de azufre al 5-10%, la loción o crema de crotamitón 10% o el benzoato de bencilo al 10-25% en loción. Todos ellos se aplican durante 3 días, repitiéndose la misma pauta al cabo de 1 semana. Estos fármacos también pueden usarse como terapia de segunda línea para el resto de indicaciones (Sunderkötter C, 2016). Ahora bien, en estudios recientes se ha establecido la seguridad de los tratamientos tradicionales, como la permetrina. La permetrina se considera segura incluso en bebés menores de dos meses de edad. Es fundamente su correcta aplicación, por lo que los encargados de su dispensación deben enfatizar la técnica de aplicación adecuada, incluso entregando información por escrito. En los bebés de pocos meses se debe extender incluso por el cuero cabelludo, tanto la permetrina como el resto de tratamientos alternativos (Ogbuefi N, 2021).
-El prurito puede persistir durante 2-4 semanas una vez acabado el tratamiento por irritación secundaria a la aplicación tópica del insecticida. En estos casos es útil la aplicación de cremas hidratantes regularmente hasta la desaparición de los síntomas.
-En caso de prurito muy intenso pueden utilizarse lociones refrescantes (calamina, mentol) o antihistamínicos sedantes del tipo de la hidroxicina.
-En caso de fallos con el tratamiento tópico puede utilizarse una sola dosis de ivermectina oral (200 µgr/kg), repitiendo a la semana, que se utiliza igualmente en el tratamiento masivo de grandes poblaciones con enfermedad endémica (Salavastru CM, 2017).
-Para la localización de contactos hemos de tener en cuenta un período retrospectivo de 2 meses. Los pacientes y los contactos cercanos deben evitar el contacto sexual hasta la finalización del tratamiento y deben observar estrictamente las reglas de higiene personal cuando vivan en espacios hacinados. Se debe proporcionar información escrita a los casos sospechosos.
-En caso de sospecharse una infección de transmisión sexual, se recomienda realizar despistaje de otras ITS.
-En algunos estudios se ha comprobado que el diagnóstico de sarna está sobreestimado. Es preferible que sea confirmado por personal experto. Se ha comprobado que a menos del 25% de los pacientes se les hicieron raspados cutáneos confirmatorios y en menos del 50% se habían documentado surcos e historias de contacto, combinado con lesiones clínicas típicas. Pocos habían sido revisados por dermatólogos. A pesar de un diagnóstico incierto en muchos de los casos se prescribió tratamiento para sarna (Felmingham C, 2020).
-Un tercio de los casos se etiquetan de “fracaso del tratamiento”, lo que se considera un factor importante en la creciente incidencia de sarna en los países desarrollados. Cuando se estudiaron los principales factores favorecedores dicho fracaso se comprobó que fueron: 1) el uso de un solo tipo de tratamiento (es más efectivo en tratamiento tópico y oral combinado) (OR 2,15); 2) el uso de una sola ingesta de ivermectina oral (es más efectivo 2 dosis, repitiendo a la semana) (OR 10,2); 3) la ausencia de descontaminación del mobiliario con acaricidas (OR 8,72), en particular sofás y cojines, colchones o asientos de seguridad; y 4) no dar recomendaciones por escrito sobre el tratamiento (OR 5,18). (Aussy A, 2019).

Bibliografía
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-Aussy A, Houivet E, Hébert V, Colas-Cailleux H, Laaengh N, Richard C, Ouvry M, Boulard C, Léger S, Litrowski N, Benichou J, Joly P; investigators from the Normandy Association of Medical Education in Dermatology. Risk factors for treatment failure in scabies: a cohort study. Br J Dermatol. 2019; 180:888-893.