Verrugas vulgares y plantares

VERRUGAS VULGARES Y PLANTARES
Autores: Dres Maria Reyes Garcia de la Fuente, Sergio Moreno Palma, Josep Manel Casanova Seuma

Etiología
-Las verrugas vulgares están producidas por el virus del papiloma humano (VPH), un virus ubicuo en nuestro entorno, que es capaz de penetrar la piel con mínimos traumatismos.
-Se han identificado más de 200 genotipos de PVH, que causan infecciones de la piel y las mucosas. Ahora bien, no siempre dan lugar a lesiones evidentes. En muchas ocasiones producen infección asintomática, por el control o la eliminación del virus gracias a la inmunidad celular y humoral.
-Los genotipos 1, 2, 4, 27 y 57, denominados de “bajo riesgo”, son los que causan con mayor frecuencia las verrugas comunes de las manos y los pies. El mismo genotipo de VPH se ha detectado en la piel normal de la frente en cerca de la mitad de los familiares y convivientes (infección asintomática), además de los paños de cocina o la ropa de la cama (Ghorzang E, 2022).
-Algunos genotipos pueden ser oncogénicos. Son los denominados VPH “de alto riesgo”, entre los que destacan los VPH 16 y 18, presentes en muchas verrugas anogenitales y responsables de más del 50% de los carcinomas de cérvix y vagina y de algunos carcinomas orofaríngeos y de pene en el varón y del carcinoma del canal anal en el hombre o la mujer. La transformación maligna es mucho más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. De todos modos, las verrugas anogenitales (o condilomas acuminados) están causadas con mayor frecuencia los VPH 6 y 11, que tienen un potencial oncogénico prácticamente nulo. Estos 4 genotipos están cubiertos por la vacuna cuadrivalente del VPH que se administra habitualmente a los adolescentes (Al Aboud AM, 2021).
-La infección por VPH es la infección de transmisión sexual más común en todo el mundo. Se consideran factores de riesgo de estas infecciones el haber tenido múltiples parejas sexuales, el inicio de la actividad sexual a una edad temprana; no usar protección barrera (preservativo); el haber padecido otras infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH y un estado inmunodeprimido. El uso de condones puede disminuir la propagación del virus y la vacunación es el método principal de prevención (Quinlan JD, 2021).
Epidemiología
-Clínicamente, la infección sintomática (verrugas) afectan a más del 10% de la población en algún momento de su vida.
Edad y sexo
-Pueden aparecer a cualquier edad pero son mucho más frecuentes en niños mayorcitos y adolescentes (edades comprendidas entre los 8 y 18 años). Afecta a ambos sexos por igual.
-Las verrugas son las infecciones víricas más frecuentes en la edad infantil. Con frecuencia desprenden VPH por lo que pueden auto contagiarse, sobre todo en caso de dermatitis atópica, en la que la piel está sometida al traumatismo del rascado y existe un déficit de la inmunidad local y una disfunción de la barrera cutánea (Silverberg NB, 2019).
Clínica
-Suelen manifestarse como una pápula blanquecina o del color de la piel de tacto “rasposo”, muchas veces con puntos negros en su interior, que corresponden a los capilares trombosados. Se presentan en la palma o el dorso de las manos o los dedos de forma aislada aunque no es raro que se agrupen en pequeños grupos de 2 a 4 lesiones asimétricas. Por lo general miden de 0.3 a 0.5 mm.
-Se necesita una pequeña abrasión epidérmica para que el VPH se puede inocular en el queratinocito (Vlahovic TC, 2016).
-Las verrugas plantares pueden ser dolorosas y producir alteraciones en la deambulación. Además, desprenden VPH por lo que pueden auto contagiarse y contagiar otras personas. Dado que son bastantes resistentes a los tratamientos, para evitar su propagación sería importante la utilización regular de calcetines de neopreno, en especial en las duchas de gimnasios y de piscinas (Witchey DJ, 2018).
-El raspado de las verrugas plantares pone de manifiesto la presencia de capilares trombosados (puntos negros) que, finalmente, dan lugar a sangrado puntifome.
-Por coalescencia pueden formar “verrugas en mosaico”.
-Se diferencian del clavo plantar por la edad, ya que el clavo se produce por lo general en personas de edad más avanzada, mientras que la verruga es más típica de niños y adultos jóvenes; porque el clavo es más doloroso, sobre todo a la presión vertical (la verruga también es sensible a la presión lateral) y por el tipo de sangrado si las “pelamos” con un bisturí, que en el clavo es “en sábana” y en la verruga es puntiforme.
Localización
-Con frecuencia se localizan en las manos (dorso y palmas y puntas de los dedos) y en las plantas de pies, pero no es raro que afecten codos y rodillas u otras partes del tegumento.
Evolución
-En ocasiones se autoresuelven en menos de 1 año por el efecto de la inmunidad humoral y celular (Ockenfels HM, 2016), aunque no es infrecuente que algunas personas alberguen verrugas recalcitrantes que perduran durante años, por desarrollo de tolerancia inmune.
Tratamiento
-No existe un tratamiento anti papilomavirus específico. Tampoco existe un método preventivo eficaz ni una vacuna que cubra todos los diferentes VPH que causan las verrugas cutáneas.
-Los tratamientos más efectivos de las verrugas vulgares son los queratolíticos y la crioterapia (Casanova JM, 2017).
-Entre los queratolíticos destaca el ácido salicílico al 15-20% en colodión. Se aplica por la noche sobre la verruga y se tapa con un apósito adhesivo, protegiendo previamente la piel circundante con vaselina o pasta Lassar. A las 24 horas se raspa con una lima o piedra pómez y se repite el procedimiento hasta que la verruga remite. En caso de producirse irritación se aconseja descansar 2-3 días. El tratamiento puede alargarse durante unos meses. Los productos de ácido salicílico (la solución, el gel y el apósito de ácido salicílico), siguen siendo las piedras angulares del tratamiento de las verrugas. Aproximadamente cuatro de cada cinco verrugas se curan en 1 a 3 meses (Hannuksela M, 2012).
-La crioterapia se realiza habitualmente con un espray de nitrógeno líquido haciendo 3 ó 4 disparos de unos segundos de duración. Este tratamiento puede repetirse con periodicidad semanal o mensual hasta que la verruga desaparezca. Es una terapia dolorosa que puede producir ampollas pero rara vez deja cicatriz. En algunos casos se deben realizar varias sesiones hasta su completa resolución.
-Los tratamientos combinados con crioterapia mensual o bimensual, combinada con queratolíticos en los intervalos, son más efectivos que cada uno por separado (Kwok CS, 2012).
-Las verrugas periungueales son especialmente difíciles de tratar, porque es un espacio con recovecos y quizá también porque el virus infecta las células madre de la matriz uungueal.
-Una proporción significativa de las verrugas comunes no se resuelven a pesar de los tratamientos basados en la evidencia y se hacen recalcitrantes. Las recomendaciones para tratar las verrugas recalcitrantes no están claras y existe una amplia gama de tratamientos de segunda línea disponibles (Leung L, 2011). En estos casos puede ensayarse la punción de la verruga con ácido tricloroacético al 100%; o con bleomicina intralesional, disolviéndola en 9 partes de suero, con lo que se consiguió un 63,5% y un 81,4% de eliminación completa de todas las verrugas, respectivamente. El evento adverso más común en ambos grupos fue el dolor local (Mohta A, 2021).
-En un estudio pequeño se ha comprobado que la vacuna bivalente recombinante contra los virus oncogénicos del papiloma humano VPH 16 y 18 era eficaz en el tratamiento de las verrugas comunes recalcitrantes, tanto si se usaba por vía intramuscular (3 dosis los meses 0, 1 y 6) o bien intralesional (0,1 a 0,3 ml de vacuna bivalente bajo la verruga más grande a intervalos de 2 semanas por un máximo de 6 sesiones). Se consiguió la eliminación completa de las verrugas en hasta el 81,8% de los pacientes (Nofal A, 2020).
-También son más resistentes a la mayoría de tratamientos las verrugas plantares.
-Las verrugas plantares se pueden tratar eficazmente en casa con ácido salicílico de venta libre o con varias sesiones de crioterapia tópica o con nitrógeno líquido, que siguen siendo los tratamientos de primera elección (Becker BA, 2018; Hekmatjah J, 2021). Ahora bien, no responden tan bien a los tratamientos habituales y, en muchos casos, se vuelven recalcitrantes.
-En algunos de estos casos se ha ensayado una terapia combinada con ácido salicílico 10% y el 5-fluorouracilo 0,5%, con el que se ha conseguido la remisión completa en el 63,4% de los pacientes (Zschocke I, 2004).
-Otra modalidad de verruga son las verrugas filiformes. Se caracterizan por medir 4-5 mm de alto y tener una base más estrecha, de 1-2 mm. Se localizan habitualmente en la zona de la barba, y se transmiten mediante pequeñas abrasiones por el afeitado y, en los vestíbulos nasales, por el hábito de tocarse la nariz. Se suelen tratar mediante crioterapia. Las verrugas del vestíbulo nasal deben tratarse con cuidado porque la cicatriz puede producir una contractura y originar el estrechamiento y la obstrucción nasal, con dificultad para la respiración y empeoramiento de la calidad de vida del paciente. En 4 pacientes se ha ensayado la crioablación con un aplicador portátil reutilizable (CRY-AC®, Brymill Cryogenic Systems, Ellington, CT) durante 4 a 6 sesiones, sin eventos adversos, sin anestesia y sin sangrado (Anzai T, 2020).
-En resumen, en una revisión sistemática (metaanálisis y ensayos clínicos retrospectivos o prospectivos) que incluyó un total de 44 estudios, las tasas medias de curación de los tratamientos más comunes fueron: con crioterapia 45,61%, con queratolíticos (ácido salicílico) (13,6%), con una formulación a base de cantaridina-podofilina-ácido salicílico (el 97,82%), con láser el 79,36%, con bleomicina intralesional el 83,37% y con inmunoterapia intralesional el 68,14%. La mitad de los estudios tenían un nivel de evidencia 1b y un grado de recomendación A, pero en una tercera parte se consideró que el nivel de evidencia era 4 y el grado de recomendación C (recomendaciones de expertos pero sin ensayos controlados que los avalen). También se concluyó que los tratamientos de primera elección para las verrugas comunes (crioterapia y ácido salicílico), tienen bajas tasas de curación para las verrugas plantares (García-Oreja S, 2021).

Bibliografía
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