Vitiligo

VITÍLIGO
Autores: Dres Sergio Moreno Palma, Mar Tapias Terre, Josep Manel Casanova Seuma

-Se considera un trastorno multifactorial de base genética y patogenia autoinmune. Se origina por una rotura de la autotolerancia inmunológica, lo que se traduce en una respuesta autoinmune aberrante contra los melanocitos (Dwivedi M, 2015). Se han detectado anticuerpos anti-melanocitos y un aumento de células T reactivas frente a autoantígenos de los melanocitos (Silverberg NB, 2014).
-Debido a la pérdida de la autotolerancia, los melanocitos carecen de protección contra el ataque de las células T CD8+ productoras de IFN-γ por una alteración de la regulación de la señal PD-1/PD-L1 (Willemsen M, 2021). Además, son más susceptibles al estrés oxidativo que se genera por la liberación de exosomas y citocinas inflamatorias, lo que conduce a la activación de la respuesta inmune innata y, seguidamente la inmunidad adaptativa, con la activación de células T residentes CD8+ citotóxicas autorreactivas. Éstas producen interferón-γ (IFN-γ) que promueve la progresión de la enfermedad a través de la secreción de quimiocinas inducida por IFN-γ. Por otra parte, los queratinocitos circundantes segregan quemocinas para reclutar más células T en la piel a través de un circuito de retroalimentación positiva. Los linfocitos T CD8+ de memoria residentes son, a su vez, responsables de la posible recaída del vitíligo gracias al reclutamiento de nuevos linfocitos T de la circulación mediado por quemocinas (Bergqvist C, 2021). Las células T de memoria que residen en la piel (TRM CD8+CD69+CD103+) actúan como sensores de antígenos infecciosos y como células citotóxicas. Persisten largo tiempo en la epidermis y se forman bajo el estímulo de la IL-15 y el TGF-β. Interactúan con las células infectadas por virus, proliferan in situ en respuesta a los antígenos locales y pueden reactivarse por una reinfección por el mismo antígeno. También se activan y reamplifican por la aplicación tópica de alérgenos químicos, por lo que son importantes en las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado. Se consideran fundamentales en la patogenia de varias dermatosis como el vitíligo o la psoriasis. En la psoriasis son importantes en la recurrencia de las placas en los sitios originalmente afectados. En el vitíligo son responsables de la secreción de interferón-γ, responsable de la progresión del vitíligo al iniciar la cascada de citocinas proinflamatorias (Tokura Y, 2021).
-Las manchas blancas del vitíligo son el resultado de la destrucción por apoptosis de los melanocitos, secundaria a una reacción autoinmune promovida por las células T CD8+ activadas que segregan interferón-gamma (IFN-γ). La atracción de los linfocitos se consigue gracias a la secreción de quimiocinas por los queratinocitos a través de señal de la cinasa Janus (JAK)/STAT-1. Se ha comprobado que los inhibidores de JAK cinasa son útiles en el tratamiento del vitíligo y de otras enfermedades inmunes relacionadas con esta vía (Qi F, 2021). La pérdida de melanocitos en el vitíligo puede estimular el estrés oxidativo que conduce a que las células pigmentarias secreten patrones moleculares asociados al daño, lo que puede iniciar respuestas inmunitarias innatas. Ello origina una respuesta de las células T autorreactivas contra las células pigmentarias (Faraj S, 2022).
-Tanto los tratamientos tópicos como los sistémicos son capaces de bloquear la señal de IFN-γ con lo que pueden revertir el vitíligo. Ahora bien, la recaída es la regla al suspender los tratamientos. Las células T CD8+ de memoria residente autorreactivas son responsables de la recaída. Las nuevas estrategias de tratamiento se centran en eliminar estas células para promover un beneficio duradero (Frisoli ML, 2020).
Datos epidemiológicos
-El vitíligo representa la principal causa de despigmentación, independientemente de la raza, la edad o la etnia. Afecta mundialmente al 0,5-2% de la población general, y puede aparecer en cualquier momento, desde poco después del nacimiento hasta la edad adulta avanzada (Tarlé RG, 2014; Bergqvist C, 2020).
-Puede aparecer a cualquier edad, pero más del 50% de los casos aparecen antes de los 20 años, sin una predilección clara por sexo o etnia (Speeckaert R, 2017).
-Aunque los pacientes con vitíligo pueden atribuir la aparición de su enfermedad a episodios concretos de su vida (p.ej., lesiones físicas, quemaduras solares, estrés emocional, enfermedad, embarazo), con la excepción del fenómeno de Koebner, no se ha probado que estos factores causen o precipiten el vitíligo.
-En un estudio poblacional reciente, realizando en los EE.UU., las estimaciones de la prevalencia puntual del vitíligo fueron de 1,38% (IC 95%, 1,26-1,49%), un 40% de los casos de vitíligo no estaba diagnosticado (Gandhi K, 2021).
Clínica
-Se presenta en forma de manchas despigmentadas, blancas como la leche, por la pérdida de melanocitos funcionales. Las manchas suelen aparecer, de forma simétrica, en la cara, alrededor de los orificios funcionales (región peribucal y periorbitaria) y en la punta de los dedos y el dorso de manos (vitíligo lip-tip). Igualmente pueden desarrollarse en el cuero cabelludo, donde se manifiestan como mechones de pelo cano (poliosis) o en los grandes pliegues (axilas, genitales y zonas perianal) (Ezzedine K, 2015).
-Una de las características típicas del vitíligo es la aparición de lesiones en lugares donde se ha producido previamente un traumatismo, como una herida punzante, una escisión quirúrgica, una quemadura o una abrasión (fenómeno isomórfico de Koebner). También es muy típico en los codos por la fricción continuada.
-El curso es crónico con posibilidad de progresión durante toda la vida.
-Puede producir una importante afectación de la calidad de vida, con riesgo de trastornos ansiosos y depresivos.
-Esta afección desfigurante afecta con frecuencia la cara y otras áreas visibles del cuerpo, lo que puede ser psicológicamente devastador. La aparición del vitíligo a menudo ocurre en personas jóvenes y progresa de por vida, lo que resulta en una gran carga de enfermedad y una disminución de la calidad de vida. Los patrones de presentación del vitíligo varían y el reconocimiento de estos patrones proporciona pistas tanto de diagnóstico como de pronóstico (Rodrigues M, 2017).
-Existe una forma de vitíligo segmentario, con lesiones limitadas a un dermatoma unilateral, sin cruzar la línea media. Se caracteriza por su inicio en la infancia, desarrollándose de forma rápida y completa en unas pocas semanas, para estabilizarse poco después sin progresar a un vitíligo generalizado. Podría representar una variante del vitíligo generalizado en su forma de mosaico, no seguiría propiamente un dermatoma. Se produciría una reacción autoinmune contra los melanocitos “diferentes”, con alguna mutación, provenientes de una sóla célula del neurectodermo embrionario (van Geel N, 2017). El perfil de citocinas séricas y las células inmunes Th/c1 que infiltran tejido son comparables en ambas formas de vitíligo. A diferencia del vitíligo generalizado no se asocia a otras enfermedades autoinmunes (Xu X, 2021).
-Se asocia a enfermedad tiroidea autoinmune en el 15% de los adultos y el 5-10% de los niños con vitíligo (Ezzedine K, 2015). Otras afecciones asociadas, pero con menor frecuencia, son la alopecia areata, el lupus eritematoso, la psoriasis o la diabetes mellitus insulinodependiente de inicio en el adulto i a hipoacusia neurosensorial, por una reducción en el número de melanocitos contenidos en el laberinto membranoso del oído interno (Iannella G, 2016), en el propio paciente o en la familia.
-El vitíligo afecta la autoimagen y la autoestima, el bienestar emocional y psicológico, la vida sexual y la vida de relación Puede ser psicológicamente devastador y estigmatizante, especialmente en personas de piel oscura. En estudios de calidad de vida, la puntuación media del DLQI (Dermatologic Life Quality Index) fue 4 (rango normal 0-25) (Al-Shammari SA, 2021). También se han detectado cambios en la puntuación sobre los índices de depresión y de la vida sexual, tanto en los pacientes con afectación genital como en los pacientes con vitíligo sin afectación genital (Yucel D, 2021). Ahora bien, muchos de los casos de vitíligo comienzan en la edad infantil y en este caso puede tener un gran impacto psicológico tanto en los niños como en sus padres, lo que se debe tener en cuenta al planificar el tratamiento. Por otra parte, se ha de procurar reducir los efectos secundarios del tratamiento farmacológico (Ezzedine K, 2016).
-Debe diferenciarse de otras lesiones hipopigmentadas como la pitiriasis versicolor, la pitiriasis alba, el nevus de Sutton, el nevus depigmentosus, el nevus anémico y de la hipomelanosis postinflamatoria.
Evolución
-El inicio suele ser gradual. Muchos pacientes se dan cuenta de la existencia de manchas y áreas despigmentadas cuando el bronceado aumenta el contraste entre la piel afectada y la no afectada.
-Tiene un curso impredecible. Se extiende por aparición de nuevas manchas despigmentadas, por agrandamiento centrífugo de lesiones preexistentes o por ambos procesos. El curso natural del vitíligo generalizado suele corresponder a una diseminación lenta, aunque puede estabilizarse durante un largo periodo de tiempo o evolucionar rápidamente.
Tratamiento
-Para el tratamiento del vitíligo se siguen 2 estrategias. En primer lugar, se intenta detener la progresión de la enfermedad activa (estabilizar la enfermedad) con el fin de limitar el área afectada por la despigmentación. La segunda estrategia tiene como objetivo la repigmentación de las manchas despigmentadas. También es importante mantener la enfermedad en una fase estable y prevenir recaídas (Bishnoi A, 2018).
-El tratamiento de primera línea consiste en corticoides tópicos. Se aplican una o dos veces al día durante un plazo de seis meses (potencia elevada en las zonas de piel gruesa y potencia media en la cara y en los pliegues) para valorar su efectividad (Speeckaert R, 2017). Para evitar los efectos secundarios es preferible aplicarlos de forma intermitente (unos 15-20 días al mes).
-Múltiples estudios han demostrado que el tacrolimus al 0,1% o el pimecrolimus al 1% dos veces al día dan lugar a repigmentación, con tasas de respuesta en pacientes pediátricos similares a las alcanzadas con corticoides tópicos (Karagaiah P, 2020). En un estudio que incluyó un total de 42 pacientes, se consiguió el éxito terapéutico (repigmentación ≥75% a las 24 semanas) en el 65% de los pacientes tratados con tacrolimus c12h frente al 0% de los pacientes tratados con vehículo (P <0,0001). Ahora bien, como con el resto de tratamientos, se observó un 40% de recaídas a las 48 semanas (Seneschal J, 2021).
-En casos extensos es preferible la fototerapia (UVB o PUVA) 2-3 veces por semana (Ezzedine K, 2015). Ahora bien, los mejores resultados se obtienen cuando estos agentes son utilizados en la cara y otras áreas fotoexpuestas, lo que parece apuntar a un efecto sinérgico entre la fototerapia y las pomadas de corticoides o de tacrolimus. En un estudio se consiguió una repigmentación objetiva en el 17% de los pacientes que recibieron corticoides tópicos, en el 22% de los que se sometieron a tratamiento con luz ultravioleta B de banda estrecha y en el 27% de los que hicieron un tratamiento combinado. Más del 40% de los participantes habían perdido la repigmentación al cabo de 1 año (Batchelor JM, 2020).
-También se han conseguido excelentes resultados con el láser excímer (láser ultravioleta), incluso algo mejores que con la fototerapia UVB clásica (repigmentación del 82,6% de pacientes respecto al 76,3% con fototerpia habían logrado al menos un 50% de repigmentación) (Tabassum H, 2021).
-De todos modos, siempre se ha de tener en cuenta que se produce gran número de recaídas durante el primer año y que el uso constante de la fototerapia aumenta el riesgo de cáncer cutáneo. Sin embargo, se realizó un metanálisis en el que se incluyeron cinco estudios de cohortes con 110.038 pacientes con vitíligo que recibieron fototerapia UV y 118.569 pacientes que no recibieron fototerapia, sin que se detectara un aumento significativo del riesgo de cáncer de piel en pacientes con vitíligo después de la fototerapia, independientemente del número de sesiones. Según este estudio, la fototerapia UV es un tratamiento seguro para el vitíligo sin un riesgo significativo de cáncer de piel (Wu YH, 2021).
-Se deben evitar en lo posible los traumatismos repetidos (por el fenómeno de Koebner) que pueden activar un vitíligo. La repigmentación completa es muy difícil de conseguir y, en caso de alcanzarla, la despigmentación suele reaparecer con rapidez.
-La repigmentación aparece inicialmente según un patrón perifolicular. Sin embargo, la tasa de recidiva de despigmentación de las lesiones de vitíligo es aproximadamente del 40%. (Nicolaidou E, 2007)
-Al tratarse de lesiones despigmentadas hemos de evitar las quemaduras solares usando fotoprotectores con FPS 50. Sin embargo, una exposición controlada a la radiación ultravioleta puede ser beneficiosa para conseguir repigmentar las lesiones.
-En casos seleccionados se pueden ensayar microinjertos epidérmicos. En un estudio encontraron una tasa de repigmentación de más de un 95%, tanto en el vitíligo segmentario como en el generalizado, obteniéndose mejores resultados en la cara y el cuello.
-Algunos autores recomiendan realizar tratamientos sistémicos agresivos en estados precoces de la enfermedad, con menos del 5% de la superficie corporal afectada, para detener el ataque inmunológico inicial y evitar el asentamiento los linfocitos T memoria residentes en el tejido. Proponen un tratamiento triple con pulsos mensuales de dexametasona 1gr iv, 1 dia al mes, durante 6 meses, junto con corticoides tópicos más sesiones de UVB de banda estrecha. Con esta pauta se consiguió la detención de la progresión de la enfermedad y la repigmentación de las lesiones en un 84% de los pacientes en unos 6 meses, pero hubo una recurrencia de las mismas en el 32% de los pacientes (Esmat SM, 2021).

Bibliografía
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