Dermatitis alérgica de contacto

DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO (DAC)
Autores: Dres Josep Manel Casanova Seuma, Juan Barges Pijiula, Marta Pijiula

Etiología
-Es de causa extrínseca y por tanto suele localizarse en áreas de piel expuestas al exterior como la cara o las manos.
-Se produce por un mecanismo inmune retardado (inmunidad celular o tipo IV) contra alguno de los alérgenos a los que la piel se ha expuesto.
-La piel se sensibiliza frente a pequeñas moléculas (denominadas haptenos) que, cuando se unen a proteínas cutáneas transportadoras o “carrier”, forman el antígeno completo. Dicho antígeno es reconocido por el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) en las células de Langerhans, lo que desencadena la sensibilización de los linfocitos T de los ganglios regionales, que pasan a ser linfocitos T memoria circulantes. Un segundo contacto con el alergeno produce activación y proliferación a los linfocitos T memoria, que liberan citocinas en el lugar del contacto y se origina la reacción alérgica (Kostner L, 2017).
-Muchas veces se precede de una dermatitis irritativa que produce una alteración en la barrera cutánea, lo que favorece la penetración de los antígenos potenciales. En bastantes ocasiones las reacciones se producen por mecanismos combinados y sinérgicos de irritación y alergia por lo que es habitual que coexistan una dermatitis irritativa junto a una dermatitis alérgica de contacto (Nosbaum A, 2009).
Clínica
-Se presenta como una reacción eccematosa, en forma de placas eritematosas, edematosas, de color rojo intenso, que se cubren de vesículas que, al romperse, producen exudación (fase aguda). A los 2-3 días, si el contacto con el alérgeno cede, el eczema se va secando formado escamocostras (fase subaguda) y, finalmente, las placas adoptan un color rojo oscuro y descaman (fase crónica).
-Suelen aparecer en la zona de contacto con el alérgeno (habitualmente las manos o la cara).
-Se conocen un total de más de 5000 alérgenos, de los que los más comunes son unos 30 y están incluidos en los de la mayoría de test epicutáneos (prueba del parche) comerciales.
-Los más frecuentes son el níquel (15-18% de los pacientes con dermatitis de contacto según las series), dicromato potásico (cemento) 14%; los antígenos asociados con las gomas (caucho negro, mercaptobenzotiazol y mezcla tiuram) 8-14%; las fragancias (11-14%), la neomicina (10-12%), el bálsamo del Perú (10%) presente en algunos cosméticos, la p-fenilendiamina (tinte negro del cabello (9-13%); y el partenio (6-8%) y el tiomerosal (10%), presente en antisépticos mercuriales (Usatine RP, 2010; Gupta S, 2019).
-El níquel se encuentra en forma de aleación en muchos metales como el oro, la plata y el acero inoxidable, a los que proporciona maleabilidad. Algunos fármacos tópicos como los antibióticos o los antinflamatorios no esteroides (AINEs) e incluso los corticoides pueden igualmente sensibilizar la piel. Los cosméticos (jabones, champús, humectantes/hidratantes, desodorantes y lacas de uñas) y, en particular, los perfumes, compuestos por 2.500 fragancias de las que más de 100 son alergénicas, producen con frecuencia dermatitis alérgica de contacto.
-En un estudio de cohortes sobre unos 3000 pacientes con dermatitis, realizado en Turquía, a los que se les realizó el test del parche, las pruebas fueron positivas en el 10%, principalmente entre trabajadores de la construcción (45%), seguido de peluqueros, metalúrgicos y trabajadores de la salud. Los principales alérgenos fueron el cromo (cemento), la mezcla tiuram (guantes de goma), los productos químicos de peluquería, las resinas/colas/plásticos, los metales, las isotiazolinonas y las fragancias. Las manos fueron el sitio más afectado (95,6%). Se detectó eczema por alérgenos aerotransportados en el 21,4% de los casos (eczema palpebral o facial). Las isotiazolinonas se encuentras en las pinturas utilizadas por los pintores de casas, aunque también contienen isotiazolinas muchos productos cosméticos y de limpieza doméstica, mientras que el persulfato de amonio y la p-fenilendiamina fueron las pruebas positivas en la mayoría de peluqueros (Özkaya E, 2021).
-En los peluqueros, se produce con mucha frecuencia una dermatitis ocupacional en forma de eczema de manos. Puede ser de tipo irritativo (por el trabajo húmedo con agua y champús) (25% de los eczemas) o alérgica (hasta un 75% de los casos). El lugar afectado con más frecuencia son las palmas (38,63%) y los alérgenos más comunes la parafenilendiamina (45%, tinte negro del cabello) y otros productos químicos del “grupo para” (derivados del ácido paraaminobenzoico o PABA, con los que tienen reacción cruzada las sulfamidas, algunos anestésicos como novocaína o procaína, y cremas de protección solar fabricadas con derivados PABA), seguida del níquel (30%) y la mezcla de fragancias (20%) (Tresukosol P, 2012).
-Los trabajadores de la salud también presentan con frecuencia eccema de manos, tanto irritativos como alérgicos, que pueden causar una morbilidad significativa. Cerca del 15% de los trabajadores del hospital sufren dermatitis. El tipo más común es la dermatitis irritativa de contacto (más de 1/3 de los casos) incluyendo una pulpitis descamativa y fisurada, seguido del eccema numular y la dishidrosis. La prueba del parche suele ser positiva en cerca de 1/3 de los casos. En un estudio realizado con sanitarios el alérgeno más común fue la parafenilendiamina, seguida de la mezcla de fragancias, nitrofurazona, mercaptobenzotiazol, cromo, mezcla de caucho negro y mezcla de tiuram. Muchos de los casos tenían antecedentes de atopia (Zeerak S, 2021).
-En las últimas décadas, se ha detectado un incremento del eccema de manos entre trabajadores del cuidado bucal, especialmente en el último año, coincidiendo con el inicio de la pandemia COVID-19. Muchas casos se deben al contacto frecuente con agua, jabones, desinfectantes y con el uso de guantes de goma. También han aumentado las dermatitis alérgicas de contacto debido al manejo de materiales como acrilatos, caucho y aditivos de caucho. Con el fin de reducir la dermatitis en estos profesionales conviene cuidar la piel con emolientes, usar guantes adecuados y utilizar técnicas sin contacto (Romijn-Bucarciuc D, 2021).
Diagnóstico
-Para el diagnóstico se precisa un elevado índice de sospecha. Todo paciente con eczema de las manos o la cara ha de ser preguntado por la relación de su eczema con el contacto con alérgenos habituales, cosméticos o fármacos tópicos y el empeoramiento del mismo cuando se incorpora al trabajo y si mejora durante las vacaciones.
-Para su estudio y confirmación se deben realizar las pruebas epicutáneas (test del parche). Consiste en aplicar sobre la piel de la espalda una batería estándar de los alérgenos más habituales, además de pruebas específicas de productos que contacte el paciente en su trabajo habitual.
Diagnóstico diferencial
-Los eccemas alérgicos agudos se distinguen de los otros tipos de eczemas por ser más exudativos, agudos y pruriginosos.
-Los eccemas alérgicos de tipo crónico pueden confundirse con una psoriasis, por lo general más queratósica y con lesiones típicas en codos, rodillas, cuero cabelludo o las uñas, y de las tiña de las manos o la cara, aunque ésta se caracteriza por ser unilateral y tener el borde activo.
Tratamiento
-El principal objetivo del tratamiento es evitar el alérgeno implicado. Se deben conocer las alternativas al mismo, para lo que se pueden usar bases de datos como la “Contact Allergen Management Program and Contact Allergen Replacement Database” (Nassau S, 2020) de la que desconocemos su equivalente en castellano.
-Es importante destacar que a veces es difícil evitar el contacto con el mismo.
-Si el contacto se produce en el trabajo, se considera una enfermedad laboral, que precisa la baja y la incapacidad en su caso.
-Como prevención son esenciales las medidas de protección y la aplicación de cremas barrera.
-Por lo demás se tratarán como cualquier eczema. En la fase aguda se aplicarán fomentos con suero fisiológico, agua de Burow o permanganato potásico cada 4-6 horas seguidos de una crema de corticoides de potencia media o elevada. En la fase crónica los corticoides son preferibles en pomada, reduciendo de forma progresiva la intensidad y la frecuencia con la mejoría. Los corticosteroides tópicos se pueden usar para tratar las exacerbaciones, pero deben evitarse en el tratamiento a largo plazo.
-Si no se obtiene repuesta, podría estar indicado un ciclo corto de corticoides sistémicos.

Bibliografía
-Kostner L, Anzengruber F, Guillod C, Recher M, Schmid-Grendelmeier P, Navarini AA. Allergic Contact Dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2017; 37:141-152.
-Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres A, Hennino A, Nicolas JF. Allergic and irritant contact dermatitis. Eur J Dermatol. 2009; 19:325-32.
-Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010; 82:249-55.
-Gupta S, Pruthi S, Kumar A, Mahendra A. Common Contact Allergens in Patients with Chronic Vesicular Dermatitis of Palms and Soles: A Retrospective Study. Indian Dermatol Online J. 2019; 10:396-400.
-Özkaya E, Aslan MSE. Occupational allergic contact dermatitis: a 24-year, retrospective cohort study from Turkey. Contact Dermatitis. 2021. doi: 10.1111/cod.13938.
-Tresukosol P, Swasdivanich C. Hand contact dermatitis in hairdressers: clinical and causative allergens, experience in Bangkok. Asian Pac J Allergy Immunol. 2012; 30:306-12.
-Zeerak S, Shah IH, Akhtar S, Bashir Y, Bhat MA, Jeelani S, Bhat YJ, Rather S, Devi R. Clinical Pattern and Patch Test Profile of Hand Eczema in Hospital Employees in a Tertiary Care Hospital of North India. Indian Dermatol Online J. 2021; 12:72-77.
-Romijn-Bucarciuc D, Maessen GC, Visch MB. Handeczeem en hygiënemaatregelen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2021; 128:323-330.
-Nassau S, Fonacier L. Allergic Contact Dermatitis. Med Clin North Am. 2020; 104:61-76.