Tiña capitis

TIÑA CAPITIS
Autores: Dres Josep Manel Casanova Seuma, Sergio Moreno Palma, M Reyes García de la Fuente

Etiología
-Está causada por dermatofitos, tanto antropofílicos (se transmiten por el hombre), como zoofílicos (se transmiten por animales (ganado y animales de compañía principalmente), y, más raramente, geofílicos (derivados de las plantas).
-Los agentes etiológicos más frecuentes son Microsporum canis (zoofílico), Trichophyton violaceum, Trichophyton rubrum y Trichophyton tonsurans (antropofílicos), siendo los 2 últimos los más prevalentes a nivel mundial. Este incremento en la transmisión antropofílica en las 2 últimas décadas se debe principalmente a los movimientos de poblaciones portadoras de infecciones a áreas donde no se habían encontrado anteriormente (migraciones, viajes intercontinentales, globalización y cambios ambientales, climáticos y ecológicos (Leung AKC, 2020; Rodríguez-Cerdeira C, 2021).
-En España se ha observado se ha detectado igualmente un aumento de dermatofitos antropofílicos no endémicos (Trichophyton soudanense, Microsporum audouinii y Trichophyton violaceum) especialmente en los niños, siendo su origen africano o indostaní, aunque Trichophyton rubrum sigue siendo el dermatofito predominante en nuestra área (Antuori A, 2019).
Epidemiología
-En países con rentas medias o elevadas, como España, las tiñas más frecuentes son la tiña pedis (pie de atleta) y las onicomicosis de los pies (40,4%), seguidas de la tiña corporis (29,1%) (Antuori A, 2019). En Alemania, de 1.136 muestras de dermatomicosis analizadas (88 niños y 1.048 adultos), el 50,8% fueron onicomicosis y el 34,6% tiña pedis, mientras que únicamente el 2,5% tenían tiña capitis (Kromer C, 2021). En países con bajos ingresos económicos es la tiña capitis es la más habitual, seguida de la tiña corporis. Se estima que hasta el 40% de los niños de países en desarrollo se ven infectados por este tipo de tiña (Aharaz A, 2021).
-La tiña capitis se presenta habitualmente en niños menores de 14 años (más del 90% de los casos), sin predominio de sexo. La incidencia máxima se produce entre los 3 y los 7 años de edad (Leung AKC, 2020).
-Su prevalencia varía según las áreas: de 0.4 a 87.7% en África, de 0.2 a 74.0% en América del Norte, 0.0-91.2% en Asia Oriental, 0.0-69.0% en Europa y 2,9-86,4% en Oceanía (Rodríguez-Cerdeira C, 2021).
-En España fue igualmente la tiña más frecuente en niños ya que entre esta población representó el 53,6% del total, seguida de la tiña corporal (21,4%) (Antuori A, 2019). Sin embargo, un estudio realizado sobre 1305 escolares de 3 a 15 años, pertenecientes a 21 escuelas, la situaba en segundo lugar, por detrás de la tiña pedís (el 2,8% de los niños tenían tiña pedis, mientras que sólo el 0,23% tenían tiña capitis) (Triviño-Duran L, 2005).
-Es rara en adultos. Únicamente el 1,5% del total de tiña capitis en Portugal (Duarte B, 2019) y el 11,4% en España (Lova-Navarro M, 2016) se produjeron en adultos. Cerca del 80% de los casos adultos fueron mujeres o pacientes inmunodeprimidos, tanto en Portugal (Duarte B, 2019), como en España (Lova-Navarro M, 2016) y la China (Liang G, 2020). En un estudio realizado en Senegal, se incluyeron 121 pacientes (edad media de 36,1 años, 2/3 de los pacientes entre los 19 y los 38 años). El 51% de las tiñas de la cabeza se produjeron en amas de casa de un bajo nivel socioeconómico. Otros factores de riesgo fueron el tener casos familiares (60,3%), contacto con animales (32,2%), la asistencia a la peluquería (46,7%) y la inmunosupresión (17,3%). El prurito estuvo presente casi en todas las pacientes (Diop A, 2019).
-Es la infección fúngica más contagiosa.
Patogenia
-Los hongos dermatofitos utilizan queratina como nutriente. Tras alcanzar el cuero cabelludo, penetran la vaina de la raíz externa del folículo piloso (ectothrix) y, desde allí, pueden invadir el tallo del pelo (endothrix).
-La clínica de la tiña capitis, como la de otras tiñas, depende en parte de la respuesta inmune del huésped. Los hongos antropofílicos, que conviven con el hombre desde hace cientos de miles de años, suelen producir una respuesta inflamatoria escasa, con una ciet tolerancia, por lo que se manifiestan por lo general como placas alopécicas y descamativas con eritema discreto (tiña tonsurante), mientras que las producidas por dermatofitos zoofílicos, por lo general causan una reacción más intensa, en las que además de la descamación y la alopecia, se forma una masa inflamatoria y supurativa (querión) incluso con adenomegalias cervicales dolorosas y reacción febril (Auchus IC, 2016; Al Aboud AM, 2021)
Clínica
-La infección es inicialmente asintomática, por lo que se propaga fácilmente. Además, puede encontrarse en muchos fómites, incluidos cepillos para el cabello, almohadas y ropa de cama.
-La clínica depende en gran manera de la reacción inmunoinflamatoria del huésped frente al dermatofito patógeno y ésta puede ser inflamatoria o no inflamatoria.
a. Tiña tonsurante (no inflamatoria)
-En nuestro medio son casi exclusivas de los niños (90%).
-Pueden estar causadas por el contagio en la escuela con otro niño o por el contacto con un familiar portador o con infección activa. También es frecuente el antecedente epidemiológico de contacto con animales contaminados.
-El agente etiológico son los dermatofitos Microsporum audouinii, Trichophyton schoenleinii y Trichophyton violaceum, que producen alopecia por invasión y fractura del tallo del pelo.
-Se manifiesta como una o pocas placas alopécicas, circulares, asimétricas, con cabellos quebradizos que se rompen al alcanzar 1 o 2 mm de longitud, por estar revestidos o invadidos por el hongo.
-La inflamación es mínima, aunque hay abundante descamación fina y el margen es bastante preciso. Es más frecuente en niños, pero, rara vez, afecta a adultos y ancianos.
-Se debe diferenciar de otras causas de descamación en placas del cuero cabelludo, en especial de la dermatitis seborreica y la psoriasis, que no suelen producir alopecia. Asimismo, se puede confundir con la falsa tiña, en la que las escamas micáceas se adhieren a la base del pelo. También se asemeja a otras causas de alopecia en placas como la alopecia areata, el liquen plano pilar y la foliculitis decalvante.
b) Tiña inflamatoria (querión de Celso)
-Se inicia como una placa descamativa que en pocos días da lugar a una masa inflamatoria y dolorosa de la que caen la mayor parte de los cabellos. Se produce supuración folicular y se forman fístulas y gruesas costras con pelos adheridos.
-En más del 90% de los casos se detectan linfadenopatías cervicales o preauriculares y no es raro que pueda haber febrícula, malestar general y en ocasiones reacciones inmunes a distancia como un eritema nodoso (Soria X, 2008).
-Suele estar causada por especies zoofílicas (Trichophyton verrucosum o Trichophyton mentagrophytes).
-Se debe diferenciar de un absceso bacteriano, muy raro en niños en el cuero cabelludo o de un quiste pilar sobreinfectado, por lo general presente durante más tiempo.
Diagnóstico
-Consiste habitualmente en el examen directo con KOH, que puede dar un diagnóstico inmediato, y el cultivo en medio de Saboureaud de escamas y los pelos del área afectada que tarda unas 4 semanas. En algunos hospitales se dispone de test moleculares mucho más rápidos (horas) como las PCR, aunque no se han asimilado a la práctica habitual en todos los centros (Hay RJ, 2017).
-En el niño se suele sospechar tiña capitis ante un cuadro de alopecia localizada. Ahora bien, dada su rareza, en el adulto es más difícil de diagnosticar ya que no suele sospecharse. En estas ocasiones no es raro realizar una biopsia donde también puede visualizarse el hongo mediante la tinción rutinaria con H&E en casos de descamación y alopecia (Auchus IC, 2016).
Pronóstico
-Es bueno, ya que la mayoría de las infecciones fúngicas de la cabeza se curan en unas semanas con tratamiento sistémico. El querión suele curar dejando cicatriz residual.
Tratamiento
-Es preferible tener una confirmación micológica de la tiña capitis antes de comenzar un régimen de tratamiento, ya que se habrá de mantener un antifúngico oral de 6 a 10 semanas.
-El gold standard del tratamiento de la tiña capitis es la terapia antimicótica oral (griseofulvina, terbinafina, itraconazol o fluconazol). Los antimicóticos tópicos solos no son efectivos ya que no penetran hasta la raíz de los folículos pilosos situados profundamente en la dermis, pero pueden usarse para reducir la transmisión de esporas y como terapia adyuvante a los antifúngicos sistémicos (Leung AKC, 2020).
-La griseofulvina está producida por el hongo Penicillium spp. Fue el primer fungistático oral disponible para el tratamiento de las tiñas desde hace más de sesenta años. Parece inhibir la mitosis de las células fúngicas y la síntesis de ácidos nucleicos, al interferir con la función de los microtúbulos. No tiene muy buena absorción por el tracto gastrointestinal, lo que mejora si se ingiere con grasas. Se alcanza el pico plasmático a las cuatro horas y se detecta en las capas superiores del estrato córneo poco después de su ingestión, tras difundirse del líquido extracelular y el sudor. Es metabolizada por el sistema de enzimas microsomiales del hígado y se excreta en la orina. La vida media es de 9 a 21 horas. No se recomienda en las onicomicosis, por su baja efectividad, pero sigue siendo el tratamiento de elección de la tiña capitis. Las dosis son de 15 a 20 mg/kg/ día durante 6 a 8 semanas en niños con la forma microscópica, con tasas de respuesta del 80-90%. Suele ser bien tolerada en los niños. Los efectos adversos son menores, destacando el dolor de cabeza, los problemas gastrointestinales y las erupciones cutáneas. Las principales interacciones farmacológicas se han observado con fenobarbital, anticoagulantes y anticonceptivos orales (Develoux M, 2001). La griseofulvina se considera el tratamiento de primera línea en el querión. Puede no erradicar por completo la colonización por patógenos del huésped, con lo que puede contribuir a la reinfección y a la prevalencia de portadores infecciosos asintomáticos (John AM, 2018). En un metaanálisis sobre 5 monoterapias sistémicas (griseofulvina, cetoconazol, terbinafina, itraconazol y fluconazol) en el tratamiento de la tiña capitis, principalmente causada por hongos del género Microsporum, la griseofulvina fue más eficaz en términos de curación micológica y de curación completa, mientras que para la tiña capitis causada por la especie Trichophyton, la terbinafina fue la más eficaz (Gupta AK, 2020).
-Los triazoles, son antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que origina interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14α-dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que el cetoconazol, prácticamente en desuso por su mayor hepatotoxicidad. Interaccionan con algunas benzodiazepinas. El itraconazol es un triazol lipofílico con amplia distribución tisular que se usa en el tratamiento de las histoplasmosis, las blastomicosis y las tiñas. Los efectos secundarios son raros e incluyen hipopotasemia, edema y daño hepático (Piérard GE, 2000). Para el tratamiento de las dermatofitosis de la piel, el pelo y de las uñas también se utiliza el fluconazol (Roberts BJ, 2005). En la tiña capitis de los niños el itraconazol se administra a una dosis de 3-5 mg/kg/día en solución, en una sola toma al diaria durante 4-6 semanas. También se puede tomar una semana seguida, descansar 15 días y luego dos pulsos más de una semana separados 3 semanas. En los adultos y los niños de más de 30 kg el itraconazol se puede administrar en cápsulas de 100 mg durante 4-6 semanas. El fluconazol se recomienda a unas dosis de 3-6 mg/kg/día durante 6-8 semanas.
-La Terbinafina es una alilamina fungicida que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del ergosterol. No actúa en la vía del citocromo P450, por lo que apenas interacciona con otros fármacos. No es efectiva frente a mohos ni levaduras y por tanto no es útil en el tratamiento oral de las candidiasis ni la pitiriasis versicolor. Sus efectos secundarios son raros e incluyen disfunción eréctil, síndrome de Stevens-Johnson, pérdida del gusto y hepatitis. En la tiña capitis, la Terbinafina, en los niños que pesan 10-20 kg las dosis debe ser de 62.5 mg/día; si pesan 20-40 mg, de 125 mg/día; y la dosis para los de más de 40 kg de peso son de 250 mg/día, como el adulto, durante 2-4 semanas (Maxfield L, 2021). La terbinafina parece muy efectiva para la tiña tonsurante pero es menos efectiva si está causada por Microsporum canis. En un metaanálisis que comparaba griseofulvina, a una dosis de 6.25-12.5 mg/kg/día durante 8 semanas, con terbinafina 3.125-6.25 mg/kg/día durante 4 semanas, no se encontraron diferencias significativas entre ambas. Además, parece que es griseofulvina es más efectiva en las tiñas por Microsporum, mientras que Terbinafina es más efectiva en las tiñas por hongos del género Trychophyton (Gupta AK, 2013).
Tratamiento de la tiña capitis
Griseofulvina
Niños: 15-20 mg/kg/día x 6-10 semanas
Adultos: 0,5-1 gr/d x 6-10 semanas
Terbinafina
Niños: 10-20 kg: 62,5 mg/d; 20-40 kg: 125 mg/d, >40 kg: 250 mg/d
Adultos: 250 mg/d durante 2-4 semanas
Itraconazol
Niños: 3-5 mg/kg/día durante 4-6 semanas en solución, ó 3-5 mg/kg/día durante una semana, descansar 15 días y dos pulsos más de una semana separados 3 semanas
Adultos: (y niños de >30 kg) 100 mg/d durante 4-6 semanas en cápsulas
Fluconazol
Niños: 3-6 mg/kg/día durante 6-8 semanas
-Dado que se puede transmitir de personas o animales asintomáticos, varias guías internacionales recomiendan el cribado y el tratamiento profiláctico de los contactos cercanos de pacientes con tinea capitis. En una revisión sistemática se identificaron 10 estudios acerca del tratamiento de convivientes y compañeros asintomáticos, en los que se encontró una evidencia científica escasa pero de baja calidad. Por otra parte, los tratamientos tópicos a base de cetoconazol, povidona yodada, sulfuro de selenio y miconazol sí que han mostrado efectos significativos en la erradicación micológica de las conidias fúngicas. Lo mismo podemos afirmar sobre las medidas higiénicas como el lavado de las manos, la ropa y otros fómites (peines y toallas) y profilácticas generales (aislamiento de infectados hasta negativización de los cultivos), que también pueden ser beneficiosas (Aharaz A, 2021).

Bibliografía
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-Es la tiña más contagiosa. Se puede adquirir de animales (ganado, mascotas) o de familiares y amigos, que deben ser aislados, o por fómites (peines, toallas, etc.) que deben lavarse convenientemente.
-Rara vez produce una masa inflamatoria localizada, supurativa, de la que se desprende el pelo con facilidad. Venereol. 2021; 35:844-883.
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